卒中偏瘫的康复.pptx

（WHO，1990）（1）选择恰当的适应症）选择恰当的适应症（2）及早开始）及早开始（3）不同阶段选择不同方法）不同阶段选择不同方法（4）按一定的程序进行）按一定的程序进行（5）全面的康复）全面的康复卒中康复的基本原则卒中康复的基本原则 I B R 机构康复机构康复 急性期临床康复急性期临床康复 综合医院康复医学科（部）综合医院康复医学科（部）或神经科或神经科“一条龙一条龙”服务服务 亚急性期全面康复亚急性期全面康复 专业化康复机构专业化康复机构 （康复医院、康复中心等）（康复医院、康复中心等）中间设施中间设施（护理之家（护理之家 恢复中、后期和后恢复中、后期和后 老年之家等）老年之家等）遗症期的全面康复遗症期的全面康复 C B R 社区康复社区康复 康复医疗（包括脑卒中）的网络康复医疗（包括脑卒中）的网络 全面的康复Day and night rehabilitation成功的康复不仅取决于各种治疗，更取决于患者成功的康复不仅取决于各种治疗，更取决于患者如何度过治疗之外的剩余时间。甚至睡眠的姿势如何度过治疗之外的剩余时间。甚至睡眠的姿势对预后也能产生明显影响。对预后也能产生明显影响。不论治疗多么好，如果患者在剩余时间里以异常不论治疗多么好，如果患者在剩余时间里以异常运动模式活动，痉挛将会增加，治疗所取得的进运动模式活动，痉挛将会增加，治疗所取得的进步大部分将会丧失。因此，康复应认为是一天步大部分将会丧失。因此，康复应认为是一天24小时都存在的管理或生活方式。小时都存在的管理或生活方式。如果从中风一开始就采取这种观点，所有的事情如果从中风一开始就采取这种观点，所有的事情就会更令人满意和轻松。就会更令人满意和轻松。脑卒中偏瘫的康复分期 1 迟缓性瘫痪阶段，即迟缓性瘫痪阶段，即Brunnstrom 分期分期-期期 2 痉挛性瘫痪阶段痉挛性瘫痪阶段 3 痉挛减轻恢复阶段痉挛减轻恢复阶段脑卒中偏瘫的早期康复Why?When?How?Why？理论基础：理论基础：脑功能重塑和神经肌肉促进理论脑功能重塑和神经肌肉促进理论早期康复的目的：早期康复的目的：预防痉挛的出现预防痉挛的出现 预防并发症和继发性损害预防并发症和继发性损害（废用综合征和肩（废用综合征和肩手综合征等）手综合征等）诱发正常的运动模式诱发正常的运动模式 *偏瘫后异常的运动模式包括协同运动模式（如多关节偏瘫后异常的运动模式包括协同运动模式（如多关节的共同运动）、姿势反射（如紧张性颈反射）、联合反应、的共同运动）、姿势反射（如紧张性颈反射）、联合反应、肌张力异常等。肌张力异常等。Why？卒卒中中早早期期“重重治治疗疗，轻轻康康复复”是是最最大大的的误误区。区。预预防防性性康康复复：强强调调二二级级预预防防+康康复复，预预防防“废废用用”和和“误误用用”比比发发生生“废废用用”和和“误误用用”后后再再“康康复复治治疗疗”好好得得多多，如如“预预防防痉痉挛挛”比比“发发生生痉痉挛挛后后再再治治疗疗痉痉挛挛”简简单、有效得多单、有效得多When?现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复即应开始。即应开始。以前认为脑卒中以前认为脑卒中病情稳定后病情稳定后2424到到4848小时开始小时开始康康复治疗，现在认为脑卒中患者只要生命体征平复治疗，现在认为脑卒中患者只要生命体征平稳起病伊始即可开始早期康复治疗，甚至可以稳起病伊始即可开始早期康复治疗，甚至可以做运动强度较大的康复治疗。做运动强度较大的康复治疗。卒中康复要有紧迫感，尽早开始。这就给急诊卒中康复要有紧迫感，尽早开始。这就给急诊科和神经内外科医生带来巨大的挑战。科和神经内外科医生带来巨大的挑战。How？1 适宜的周围环境适宜的周围环境2 体位治疗：良肢位的摆放体位治疗：良肢位的摆放3 床上活动训练：体位变换床上活动训练：体位变换4 被动运动被动运动5 主动运动训练主动运动训练一 适宜的周围环境房间的布置和病床的摆放应尽可能让患者接受更多的刺激床垫要软硬适中诊疗护理工作应该在患者的患侧进行电视机应摆在患侧亲友探视站在患侧二二 体位治疗体位治疗-良肢位的摆放良肢位的摆放卒中急性期病人常伴意识障碍卒中急性期病人常伴意识障碍,在不影响抢救在不影响抢救工作的前提下，可进行康复体位摆放和适量的工作的前提下，可进行康复体位摆放和适量的关节活动。关节活动。所谓所谓良肢位良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节和髋关节以及早期诱发分离运动而保护肩关节和髋关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。设计的一种治疗体位。卧床时尽量患侧卧位、避免半卧位、减少仰卧卧床时尽量患侧卧位、避免半卧位、减少仰卧位，争取早日坐起。借助工具：软枕和床头桌位，争取早日坐起。借助工具：软枕和床头桌良肢体位不仅适用于卒中急性期、恢复期，后良肢体位不仅适用于卒中急性期、恢复期，后遗症期亦可起到维持性治疗作用。遗症期亦可起到维持性治疗作用。1 1 患侧卧位患侧卧位 u是最重要的体位。可抑制上肢是最重要的体位。可抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛；并屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛；并因压力刺激传导因压力刺激传导,利于患肢感觉利于患肢感觉功能恢复。摆放时头部要有良功能恢复。摆放时头部要有良好支撑好支撑(枕头枕头)。背部垫软枕，。背部垫软枕，6080。倾斜为佳。不可过度倾斜为佳。不可过度侧卧，以免引起窒息。患侧上侧卧，以免引起窒息。患侧上肢前伸，与躯干的夹角大于肢前伸，与躯干的夹角大于90。；肘关节伸展；手指张开，；肘关节伸展；手指张开，掌心向上；健手可置于胸前、掌心向上；健手可置于胸前、身上或身后枕上，健腿屈曲向身上或身后枕上，健腿屈曲向前置于体前另一软枕上，髋关前置于体前另一软枕上，髋关节屈曲；患侧下肢在后，髋关节屈曲；患侧下肢在后，髋关节微后伸，膝关节略屈曲，呈节微后伸，膝关节略屈曲，呈迈步状。迈步状。2 2 健侧卧位健侧卧位u患侧上肢下垫一枕头，患肩前患侧上肢下垫一枕头，患肩前屈屈90100。；肘关节伸展。；肘关节伸展。腕关节、指关节均伸展放于枕腕关节、指关节均伸展放于枕上；患腿屈曲向前。置于体前上；患腿屈曲向前。置于体前另一较厚软枕上另一较厚软枕上(厚度为厚度为13 cm 左右左右)，髋、膝关节自然髋、膝关节自然屈曲，踝中立位屈曲，踝中立位，注意足不，注意足不能悬于枕头边缘。健侧下肢轻能悬于枕头边缘。健侧下肢轻伸髋、微屈膝。此体位对患侧伸髋、微屈膝。此体位对患侧上肢的屈肌痉挛及下肢的伸肌上肢的屈肌痉挛及下肢的伸肌痉挛具防治作用。痉挛具防治作用。3 仰卧位u非理想卧位。非理想卧位。可因颈紧张性可因颈紧张性反射和迷路反射使下肢伸肌反射和迷路反射使下肢伸肌张力增高。也易使偏瘫下肢张力增高。也易使偏瘫下肢外旋、足趾受压而致足下垂。外旋、足趾受压而致足下垂。要求患肩垫枕，使肩胛处于要求患肩垫枕，使肩胛处于伸位。同时患侧上肢也要垫伸位。同时患侧上肢也要垫枕。使肘腕伸直。掌心向上枕。使肘腕伸直。掌心向上。下肢由臀下至小腿置一低。下肢由臀下至小腿置一低平长软枕，腘窝处再加放一平长软枕，腘窝处再加放一小软枕，使腿微屈。作为替小软枕，使腿微屈。作为替换体位，可将患侧上肢伸直换体位，可将患侧上肢伸直放于头上。放于头上。卧位时不应在足卧位时不应在足底放置任何东西。患手中亦底放置任何东西。患手中亦不应放置任何东西。不应放置任何东西。4 半卧位u除用于短时 过渡 外，此体位最不 提倡。因半卧位 时屈颈程度大，易产生紧张性颈反射。导致上肢屈肌易化及下肢伸肌易化，加重痉挛。如确需使用，应于患侧大腿外侧及膝部各垫一软枕，使膝关节屈曲，抑制大腿外旋。5 坐位u除少数病人因体位性低血压需采取半卧位短时过渡外，多数病人可直接从卧位进入坐位。坐位分床上坐位和轮椅坐位。床上坐位要求脊柱垂直床面，髋关节保持近于直角。轮椅靠背可使脊柱屈曲过度，可在其背后置一硬板，以保持躯干直立、髋关节屈曲。脑卒中急性期，生命体征稳定后，在不妨碍治脑卒中急性期，生命体征稳定后，在不妨碍治疗时，应立即开始进行肢体按摩和被动活动。疗时，应立即开始进行肢体按摩和被动活动。按摩：包括按摩：包括按、摩、揉、捏按、摩、揉、捏四法。顺序应由远四法。顺序应由远心端至近心端。掌握原则为先轻后重、由浅及心端至近心端。掌握原则为先轻后重、由浅及深、由慢而快，深、由慢而快，2次次/d。每次。每次20min。刺激足和足趾的主动背屈：冰块刺激足趾尖或刺激足和足趾的主动背屈：冰块刺激足趾尖或足的外缘，用平刷擦或手指刮擦足趾尖或足背足的外缘，用平刷擦或手指刮擦足趾尖或足背外侧。外侧。三 床上活动训练1 被动运动包括肩、肘、指、髋、膝、踝关节的屈曲、伸展及抬举活动。如前臂的外旋、腕及手部关节的外展与对掌。对意识清醒的病人，在被动运动的同时，可配合意念主动运动，嘱病人思想上有一个强烈的想法，相信自己肢体可以活动。被动活动23次/d。抑制躯干痉挛的手法2 主动运动主动性康复是指利用患者尚存的功能，在不断训主动性康复是指利用患者尚存的功能，在不断训练提高难度后，患者自己仍能完成新难度的动作，练提高难度后，患者自己仍能完成新难度的动作，如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力来提高如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力来提高运动功能。运动功能。当病人神志清楚，生命体征平稳后即可开展床上当病人神志清楚，生命体征平稳后即可开展床上的主动运动训练，以利肢体功能的恢复的主动运动训练，以利肢体功能的恢复。主要训。主要训练方法有练方法有Bobath握手握手、桥式运动桥式运动、床上移行床上移行等。等。强调随意运动是偏瘫康复的唯一目的，应尽快用强调随意运动是偏瘫康复的唯一目的，应尽快用主动性训练取代被动性训练。主动性训练取代被动性训练。BobathBobath握手（十指交叉握手）握手（十指交叉握手）帮助病人将患手五指分开，健手拇指置于患帮助病人将患手五指分开，健手拇指置于患手拇指下，余手拇指下，余4指相对应交叉，并尽量向前指相对应交叉，并尽量向前伸直肘关节，以健手带动患手上举，在伸直肘关节，以健手带动患手上举，在30。、60。、90。、l20。时，可视病人情况，要求时，可视病人情况，要求病人保持病人保持510min。手不要晃动，不要憋。手不要晃动，不要憋气或过分用力。气或过分用力。不管是卧位、坐位或站位，都应教患者以叉不管是卧位、坐位或站位，都应教患者以叉手充分前伸开始运动。手充分前伸开始运动。桥式运动 嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双足关节，尽量使臀部抬离床边，助手压住病人双足关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不要摇晃，两膝关节尽量并拢。做此面，并保持不要摇晃，两膝关节尽量并拢。做此动作时，抬高高度以病人最大能力为限。嘱病人动作时，抬高高度以病人最大能力为限。嘱病人不要过分用力憋气等。保持平静呼吸，时间可从不要过分用力憋气等。保持平静呼吸，时间可从5s开始。渐至开始。渐至l2 min，23次次/d，5下下/次，这次，这对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义有助对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义有助于防止甩髋、拖足等不良步态的发生。于防止甩髋、拖足等不良步态的发生。床上移行床上移行 教会病人健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。健手握紧床头栏杆，健肢助患肢直立于床面，如桥式运动状。臀部抬离床面时顺势往上或往下做移动。即可自行完成床上移动。若病人健手肌力达5级，可教会病人以手抓住床边栏杆，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。由坐位到起立的训练由坐位到起立的训练行走练习：持重、平衡和模式行走练习：持重、平衡和模式行走练习是独立生活的重要步骤，是自理行走练习是独立生活的重要步骤，是自理的关键，也是康复过程的一个跃进。的关键，也是康复过程的一个跃进。步行时先原地踏步，护士站于患侧，病人步行时先原地踏步，护士站于患侧，病人健手扶手杖，嘱病人先出手杖，迈患肢，健手扶手杖，嘱病人先出手杖，迈患肢，向患侧移动身体重心，护士辅助患肢膝关向患侧移动身体重心，护士辅助患肢膝关节支撑重力，再迈健肢，完成一个步行周节支撑重力，再迈健肢，完成一个步行周期，反复练习直到独立行走。期，反复练习直到独立行走。上下楼梯训练：健肢先上患肢先下的原则上下楼梯训练：健肢先上患肢先下的原则日常生活训练 此项训练的目的是使病人达到生活自理或半自理。其中包括吃饭、穿衣、洗漱、上厕所及室 外活动。在锻炼中必须有人照顾，病人有独立生活能力时才能逐渐脱离助手。启示如果作为首诊医生的我们从一开始就教患者以如果作为首诊医生的我们从一开始就教患者以正常的运动模式运动，他的整个康复将会更容正常的运动模式运动，他的整个康复将会更容易和更快。易和更快。对成年人来说，改变已形成的习惯相当困难。对成年人来说，改变已形成的习惯相当困难。尽管这不能防止所有的痉挛发生，但在急性期，尽管这不能防止所有的痉挛发生，但在急性期，正确的体位摆放和治疗将大大减少痉挛的发生正确的体位摆放和治疗将大大减少痉挛的发生和发展。和发展。Thank you！