前列腺癌诊断与治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,#,1,前列腺癌诊断治疗与治疗,2,前列腺癌的流行病学,在美国已超越肺癌成为男性最常见肿瘤,2007,年,新确诊病例：,218,890,例,死亡病例：,27,050,例,占所有男性肿瘤：,27%,前列腺癌的死亡率近年来呈下降趋势,早期诊断：前列腺特异性抗原,(PSA),检测的普及,公众意识的增加,积极的治疗,3,诊断,4,病史、症状：,病史不典型、症状无特异性：,1,、膀胱出口梗阻症状,2,、骨转移性症状,5,DRE,准确率可达,56.4%,79.1%,，对局限于,前列腺包膜内的肿瘤，准确率达,25%,。,50,岁以,上男性前列腺内能及硬结者，,50%,为,Pca,，若硬,结累及精囊，前列腺边缘消失者则,70%,为,Pca,。,6,TRUS,敏感性可达,71%,92%,，特异性可达,41%,78%,。,可发现临床上未被怀疑的癌肿及直径仅,4.4mm,的,肿瘤。,肿瘤多呈低回声表现（,70%,），其程度不同与单,位体积内所含癌细胞的数量有关。,可测量低回声肿块的大小，了解有无包膜外浸,润，是否侵犯精囊、膀胱。,可引导前列腺穿刺活检。,7,TURS,图：,8,CT,Pca,的组织密度或,CT,值与,BPH,相似，增强后也没,有显著差异，局限于包膜内的小肿瘤（或癌）不,易被发现。因此,CT,不能用于,Pca,的早期诊断。,当,Pca,肿块增大，侵犯包膜，,CT,表现为前列腺,边缘模糊，不规则，周围密度增高。直肠周围脂,肪间隙消失，提示直肠可能受累，精囊角变窄或,消失，提示肿瘤侵犯精囊。,诊断淋巴结转移的准确率不高，但可达,67%,，,且对增大的淋巴结有高度特异性（,96%,）。,可用于前列腺癌根治术后的随访检查。,9,CT,图：,10,MRI,诊断率在,60%,80%,之间，但特异性不高，不能,用于,Pca,早期诊断。,可对肿块进行横断、矢状、冠状多面成象，因,此在确定肿瘤体积，周围侵犯、转移、肿瘤分期,等方面有很大优势。,对增大的淋巴结有高度特异性（,96%,），在区别,增大的淋巴结与周围组织（血管、肌肉等）方面,优于,CT,。,11,MRI,图：,12,PSA,1,、正常值：血清,PSA,：,0,4ng/ml,。,2,、建议：测,TPSA,、,FPSA,、,F/T,、,PSAD,、,PSAV,正常值,F/T0.16,PSAD0.15,PSAV10ng/ml,，任何,F/T,和,PSAD,值,PSA 410ng/ml,，,F/T,或,PSAD,值异常,14,2,重复穿刺指征：,PSA10ng/ml,，任何,F/T,和,PSAD,值,PSA 410ng/ml,，,F/T,或,PSAD,值异常,直肠指检或影像学异常,第一次穿刺病理结果为高级别,PIN,PSA 410ng/ml,，,F/T,、,PSAD,、,DRE,、,TRUS,正常，随访,PSAV0.75ng/ml/,年。,15,3,穿刺针数：应,10,针,4,穿刺时机：,MRI,或,CT,后,5,重复穿刺的间隔：,13,个月,6,若,2,次穿刺阴性，并存在,BPH,致,BOO,时，可行,TURP,标本系统切片病检,16,在,PSA,10mg/ml,或前列腺活检显示为双侧病变或,高分级（,Gleason,评分,7,分）时应进行骨扫描。,ECT,17,骨扫描图：,18,治疗,19,前列腺癌的治疗模式,期待治疗,放射治疗,手术治疗,雄激素去势治疗,最大雄激素阻断治疗,20,前列腺癌的期待治疗,21,前列腺癌期待治疗的适应症,1,、低危前列腺癌,PSA 410ng/ml,，,Gleason,评分,6,分，,T,2a,期,2,、预期寿命,20ng/ml,或,Gleason,评分,8,分的局限性前列腺癌，根治术后的辅助治疗,25,根治性前列腺切除术的禁忌症,1,、已有淋巴结转移或骨转移者,2,、预期寿命,10,年者,3,、严重心、脑血管疾病、肺功能不全者,4,、严重出血倾向者。,26,前列腺癌的放射治疗,27,外部射线放疗,是临床局部前列腺癌的主要治疗方法,对低风险患者而言放疗和根治性前列腺切除术的,PFS,相似,3D-CRT,于上世纪,90,年代兴起，它降低了放疗期间发生急性毒性和伤害正常组织的风险，并使更高累积剂量成为可行方案,低风险患者的标准剂量为,70-79Gy,，分,35-41,次放射，但中或高风险患者应接受,75-80Gy,剂量,28,前列腺癌放射治疗的优缺点,优点,避免根治性前列腺手术并发症,适合各种年龄患者,避免尿路失禁或狭窄，短期内维持男性勃起功能,联合,ADT,晚期肿瘤可能治愈,缺点,临时性膀胱或大肠症状,放射性结肠炎引起的症状,勃起功能障碍,后续姑息性手术并发症风险高,29,近程放疗治疗,适应症：早期、肿瘤局限在前列腺内患者的选择,cT1c-T2a,、,Gleason,评分,2-6,、,PSA10ng/mL,近程放疗的,优势,1,天内完成，对正常生活影响最小,对低风险患者，达到与手术相当的肿瘤控制率,对于既往未接受经尿道前列腺切除术的患者，尿路失禁风险小，短期内保持了勃起功能,近程放疗的,劣势,需要麻醉，急性尿路停滞,至适合于前列腺体积较小的患者,(60gm),如接受经尿道前列腺切除术后尿路失禁风险增加，并容易出现勃起障碍,.,30,前列腺癌的内分泌治疗,31,前列腺癌的内分泌治疗的适应症：,1,、转移性前列腺癌（包括,N,1,和,M,1,期）,2,、局限性或局部进展性前列腺癌无法进行根治性切除或放射治疗,3,、配合根治性治疗前、后的辅助治疗,4,、治愈性治疗后局部复发或远处转移者,32,前列腺癌内分泌治疗的方法：,雄激素去势治疗（,ADT,）,最大雄激素阻断治疗（,MAB,）,间歇性内分泌治疗（,IHT),33,前列腺癌,ADT,治疗,ADT,雄激素去势治疗,药物治疗,(LHRH,激动剂,),双侧睾丸切除术,34,前列腺癌,ADT,治疗的原则,起初接受,LHRH,激动剂单独治疗者，如出现明显转移，应至少接受,7,天的联合治疗,如患者血清睾酮水平未足够抑制，在药物或手术去势基础上应给予抗雄激素治疗,单用,ADT,耐受性较差，尤其对于接受期待治疗的局部疾病患者，将增加死亡风险,局部疾病或局部晚期疾病患者应常规接受,ADT,联合放疗，可延长部分患者生存期,转移性疾病患者也应常规使用,ADT,尽早接受,ADT,能延缓症状和转移的出现，但是否能延长生存仍不明确,患者一旦出现症状或明显转移，就应立即接受,ADT,治疗,如根治性前列腺切除术后发现盆腔淋巴结阳性，则可考虑,ADT,治疗,35,前列腺癌的辅助内分泌治疗,目的：,治疗切缘残余病灶,减少残余阳性淋巴结和微小转移病灶,提高长期存活率,36,辅助治疗的理论基础,激素,治疗作为,根治性放射治疗和根治性前列腺切除术,的辅助治疗手段，治疗的靶点主要是盆腔淋巴结中未被检出的癌细胞，以及原始治疗区域以外的潜在病变。,前列腺,膀胱,盆腔淋巴结,激素治疗,前列腺肿瘤,37,诺雷得辅助前列腺根治手术,ECOG 7887,试验：研究设计,根治性前列腺切除术,+,淋巴结清扫,(n=98),立刻采用激素治疗,70%,诺雷得,30%,双侧睾丸切除术,(n=47),观察直至疾病进展,(n=51),随机分组,38,诺雷得辅助放射治疗（,1,）,EORTC 22863,试验,：,研究设计,局部晚期,(T1-4,N0,M0),，,(n=415),放射治疗,+,诺雷得,3.6 mg,治疗,36,个月,(n=207),单纯放射治疗,(n=208),疾病进展时用激素治疗,随机分组,39,诺雷得辅助放射治疗（,2,）,RTOG 85-31,试验,：,研究设计,1,入组和随机分组患者,977,例，但仅,945,例符合研究标准,局部晚期前列腺癌,(T1-2,N+;T3),，,(n=945),1,放射治疗,+诺雷得,3.6 mg,无限期治疗,(n=477),单纯放射治疗,(n=,46,8),随机分组,40,诺雷得在前列腺癌辅助治疗中的地位,“对于那些预后不佳，但未转移的前列腺癌患者，诺雷得辅助治疗应该被重新定义为一种以治愈为目的的治疗手段。”,“,Adjuvant goserelin should be reclassified as a treatment of curative intent for patients with poor prognosis,non metastatic prostate cancer.”,Dr Neil Fleshner November 2006 28th SIU Meeting,41,诺雷得,去势治疗的首要选择,诺雷得是唯一证明与手术去势具有同等生存优势,并显著改善生活质量的,LHRHa,诺雷得是唯一证明用于辅助治疗,与根治性治疗相比,显著提高病人的无病生存率和总生存率的,LHRHa,MAB,持续治疗显著延长患者生存,诺雷得是唯一即刻可用,注射体积最小，有效减轻注射疼痛的,LHRHa,42,前列腺癌的,MAB,治疗,43,前列腺癌是雄激素依赖的肿瘤,睾酮,LHRH,垂体,皮质醇,肾上腺,雄激素,前列腺,睾丸,肾上腺,下丘脑,LH,ACTH,雄激素,ACTH,促,肾上腺皮质激素,;LH,促,黄体激素,LHRH,促,黄体生成素释放激素,44,抗雄,激素药物,的作用机制,LHRH,下丘脑,脑垂体,LH,ACTH,肾上腺,睾丸,血液循环中的睾酮,雄性激素,其他靶组织,DHT,抗雄激素药物,(比卡鲁胺,等,),前列腺细胞,雄激素受体,负,反馈调控,细胞核,DHT,X,LHRH:,促黄体生成素释放激素,LH:,促黄体生成激素,ATCH:,促肾上腺皮质激素,DHT:,双氢睾酮,45,PCTCG,荟萃分析,PCTCG,荟萃分析包括27,项临床试验(,n=8275),总的趋势,证明：,MAB,能够提高生存率,MAB,亚组分析,说明，,提高生存率,的结果与所选用的抗雄激素药物有关:,合用非类固醇抗雄激素药,氟他胺,(2,p=0.02),和尼鲁米特,死亡危险,降低,8%(2,p,=0.005,）,合用类固醇抗雄激素药,CPA,治疗，病人的,死亡危险升高,13%(2,p=0.04),PCTCG 2000,46,PCTCG,荟萃分析证实:,抗雄联合去势有生存优势,在非甾体类抗雄激素药物时,(,氟他胺或尼鲁米特,),死亡的,危险性显著下降,8,(2p=0.005),在甾体类抗雄激素药物时,(,醋酸环丙孕酮,),死亡的,危险性显著升高,13,(2p=0.04),转归取决于所选择的抗雄激素药物,5,年生存率数据支持联合治疗优于单纯去势,(25.4%,对,23.6%),PCTCG,前列腺癌,试验专家协作组,PCTCG 2000,47,康士得,50,mg,联合治疗,(,MAB),与单纯去势治疗相比较的评估研究,PCTCG,荟萃分析,2,Schellhammer,等的研究,1,康士得,50,mg,+LHRHa(A),比,氟他胺,+LHRHa(B),氟他胺,+,去势治疗,(B),比,去势治疗,(C),风险比,(A,对,B)x,风险比,(B,对,C)=,风险比,(A,对,C),3,1,Schellhammer et al 1997,2,PCTCG 2000,3,Klotz 2004,当不能进行安慰剂对照试验时，,FDA,将,联合各试验中的数据，运用间接统计学比较的方法，进行活性药物对照试验分析来批准肿瘤药物。,48,抗雄药物耐受性的比较,49,肝功能异常、腹泻发生率,康士得,LHRHa,氟他胺,LHRHa,康士得,LHRHa,N=27,氟他胺,LHRHa,N=43,11,26,7%,12%,腹泻,2(0.5%),25(6.0%),肝功能检查出现异常,6(1.5%)10(2.5%),恶心,/,呕吐,3(0.75%)8(2%),潮热,4(1%)2(0.5%),肾功能衰竭,1(0.25%)2(0.5%),充血性心衰,1(0.25%)2(0.5%),其它,24(6%)17(16.2%),不良事件,康士得,+LHRHa,氟他胺,+LHRHa,(n=401),(n=407),总计,41(10%)66(16%),因副作用停药率,51,康士得的基础研究,受体结合力和代谢,康士得比氟他胺的抗雄激素活性强,(,临床前研究,),与前列腺细胞雄激素受体的结合力，比氟他胺强,4,倍,与垂体细胞雄激素受体的结合力，比氟他胺要强,10,倍,康士得的药代动力学,半衰期长,(,接近,1,周,),适合于每日一次给药，在第一次给药后就可以达到有效的血药浓度,生物利用度不受食物、肾功能及年龄的影响,广泛的肝脏代谢,小结,康士得,50mg,是一种有效的,每日一次口服的,非类固醇类抗雄激素制剂,耐受性良好,是联合去势治疗晚期前列腺癌的首选,54,前列腺癌的,IHT,治疗,55,IHT,可保持前列腺癌细胞的雄激素依 性，延缓前列腺癌由雄激素依赖型向非雄激素依赖型的转化过程,IHT,在脱离治疗期间患者生活质量明显提高,性功能恢复正常,药物相关不良事件中止或缓解,56,谢谢！,