资源描述
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与连续改善
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2023、4、16
存在问题:
医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”
因素分析:
科室没有明确规定记录负责人，导致科室医院感染病例只上报无记录。
改善措施:
明确感染病历负责人，做到上报后及时记录。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，规定主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员署名
评价时间
2023、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与连续改善
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2023、6、16
存在问题:
1、病原学送检率较低。
2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感实验，凭经验用药。
因素分析:
1、对病原学检查重视不够。
2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。
改善措施:
1、提高病原学检核对指导临床用药的结识，做到有样必采。
2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感实验。
追踪效果评价:
各科室通过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的结识逐步提高，通过2个月的观测，临床标本送检逐步增多。
措施贯彻有效。
职能部门
院感办
督查人员署名
评价时间
2023、8、22
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与连续改善
督查项目
抗菌药物使用管理
督查科室
各临床科室
督查时间
2023、4、16
存在问题:
1、联合用药时间较长。
2、更换抗菌药时无做药敏实验，病历无分析。
因素分析:
1、经验性用药。
2、对病原学检查及药物敏感实验结识局限性。
改善措施:
1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感实验
2、根据药敏人合理使用抗生素。
3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。
追踪效果评价:
更换药物时有分析，有记录。
部分医生能按规定进行病原检查及耐药实验，但送检率仍较低，需要继续加强。
职能部门
医务科、院感办
督查人员署名
评价时间
2023、5、28
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与连续改善
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2023、9、16
存在问题:
1、使用抗菌药物商品名称。
2、部分住院医师越级使用抗菌药物。
因素分析:
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改善措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
改善措施有效
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员署名
评价时间
2023、10、25
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与连续改善
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2023、6、16
存在问题:
1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。
2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏实验。
因素分析:
1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。
2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。
改善措施:
1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。
2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏实验，为合理使用抗生素提供科学依据。
追踪效果评价:
各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。
改善措施有效
职能部门
医务科、院感办
督查人员署名
评价时间
2023、7、20
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与连续改善
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2023、4、16
存在问题:
1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全
2、第一季度病原学送检率不高。
因素分析:
1、对病历书写规范的规定掌握不好
2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改善措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施贯彻，改善有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员署名
评价时间
2023、5、28
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与连续改善
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2023、7、15
存在问题:
1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师署名。
2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。
因素分析:
1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。
2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好，
改善措施:
1、加强学习纯熟掌握抗菌药物分级使用原则。
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员署名
评价时间
2023、8、30
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