急诊外科常见病护理常规.docx

急诊外科常见病护理常规
——秦俊春
骨折
定义：骨的完整性或连续性受到破坏所引起的以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病。
骨折的处理原则：复位、固定、功能锻炼
急诊常见骨折：四肢骨折、脊柱骨折、肋骨骨折、骨盆骨折、颅骨骨折
四肢骨折：
常见四肢骨折有：肱骨髁上骨折、尺桡骨干双骨折、、骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折
护理常规：
1. 生命体征的观察：密切观察神志、生命体征的变化；保持呼吸道通畅，吸氧；保持静脉通道的通畅，及时遵医嘱输血输液治疗，补充有效血容量；

2、 疼痛护理：尽量少搬动患者， 患肢抬高，早期冷敷，晚期热敷。疼痛进行性加重者应警惕骨筋膜室综合症。
3、 局部制动，置患肢于恰当体位，防止移位，嘱患者做主动活动，以促进血液循环减轻肿胀，防止关节僵硬和肌肉萎缩，观察患者末梢温度及活动度。
4、 观察切口渗血情况及患肢的血运情况。
5、 并发症的观察：血管神经损伤、脂肪栓塞，内脏损伤及骨筋膜室综合症
、心理安慰及健康教育：简要告知病人及家属采取的抢救措施（如包扎、固定、使用止血带等）的目的，教育患者及家属保持冷静配合抢救，并根据情况留陪护；安慰病人，减轻其恐惧感；
、必要情况下积极完善术前准备，如备皮、抽血、各项检查等。
护理诊断：
1、 疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当等有关
2、 有周围神经血管损伤的危险：与骨折及骨折未及时处理有关
3、 躯体移动障碍：与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关
4、 活动无耐力：与肢体骨折长时间缺乏活动有关
5、 感染或有感染的危险：与皮肤受损、开放性骨折及外固定有关
6、 知识缺乏：缺乏骨折的诊治、预后、护理及术后功能锻炼等知识
7、 焦虑：与肢体活动受限、生活不能自理、担心残疾有关
8、 潜在并发症：脂肪栓塞综合征、关节僵硬、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛及骨筋膜室综合征
护理措施：
、心理护理　加强与病人交流，倾听病人述说，了解病人的苦衷，关心、安慰病人，增强治疗的信心。
、一般护理　加强基础护理，起居生活照顾，卧硬板床，保持床单位的卫生。注意饮食卫生，提供营养丰富易消化饮食，多吃水果蔬菜，适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染和结石。
、疼痛的护理　骨折病人疼痛原因很多，针对不同原因和时间进行护理。骨折断端移动刺激周围软组织引起的疼痛，固定前不要移动病人或临时牢固固定，轻搬少动。由于肿胀压迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛，并防止出血，晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征。以石膏固定的病人，石膏型内的疼痛，要分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，如石膏压迫引起，需要拆除石膏，以免形成压疮。
、观察病情　观察患肢变化，注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或功能位。对病情严重的病人要观察全身变化，有无出血、休克等，要密切观察生命体征，发现异常情况，及时报告并遵医嘱进行处理。
、预防感染　开放性骨折处理不当易致感染，预防方法是早期彻底清创，全身应用抗生素，加强营养。
护理目标：
1、 疼痛缓解
2、 焦虑、恐惧减轻或消失
3、 感染得到控制或者无感染
4、 皮肤完好，无压疮
5、 并发症得到预防或早期发现
6、 获得相关疾病的相关知识
脊柱骨折
脊柱骨折包括: 颈椎骨折，胸腰椎骨折，常常引起脊髓损伤并截瘫
护理常规
1、 生命体征的观察：密切观察神志、生命体征的变化；保持呼吸道通畅，吸氧；保持静脉通道的通畅，及时遵医嘱输血输液治疗，补充有效血容量；
2、 准确搬运保持脊柱平稳
正确搬运方法：颈部损伤：二人翻身，同步进行，一人固定头颈，另外一人托肩，臀部使头颈，躯干在一条直线上。
腰部损伤：一人翻身，操作者一手把肩，另一手扶臀部成一直线。
、 预防褥疮
）好发部位：骨突起部位，如骶尾部，后枕部髂嵴、足跟。
）原因：．长期卧床局部受压 .床单潮湿不平整.营养不良、消瘦.大小便失禁。
）症状：皮肤淤血，红润水疱，糜烂，坏死。
）预防：.勤翻身－小时一次.勤按摩－次／日.温水擦洗－次／日.保持皮肤干燥.保持床单位清洁干燥.加强全身营养。
、 预防呼吸道感染
）原因：ａ．脊柱损伤，排痰无力ｂ．长期卧床肺不张
）症状：咳嗽，咳痰，呼吸困难，听诊：呼吸音减弱或消失，有水泡音。
）预防：ａ．翻身，叩背－小时一次ｂ．鼓励病人做深呼吸，每日数次，可练习吹气球增加肺活量ｃ．被动给病人扩胸练习，每日数次ｄ．雾化吸入每日次
、 预防泌尿系感染
）原因：ａ．留置尿管ｂ．机体抵抗力下降ｃ．饮水少
）症状：高热、化验尿ＷＢＣ超过正常范围。
）处理：ａ．导尿需严格遵守无菌操作，每月更换一次导尿管每天更换尿袋一次，每天冲洗膀胱一次．多饮水，每日ｍｌ以上，加强自净作用．遵医嘱应用抗生素
、 预防排便功能障碍：
）原因：．神经损伤，致肛门括约肌不协调：即排便时紧张．长期卧床，肠蠕动减弱
)预防：．饮食调节多吃粗纤维的蔬菜．多饮水．用肛门栓剂可引出排便．一般不必采用缓泻剂
护理诊断：
一、 躯体移动障碍：与疼痛及神经损伤有关
二、 有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关
三、 疼痛：与脊柱骨折、软组织损伤及手术有关
四、 缺乏知识：缺乏有关功能锻炼的知识
五、 恐惧：与担心疾病的预后可能致残有关
六、 潜在并发症：压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成
护理措施：
．注意观察生命体征变化，动态掌握病情，及时发现其他合并伤。
．保持呼吸道通畅，鼓励脊柱骨折病人多做深呼吸及咳嗽、排痰，协助翻身、拍背，防肺部并发症。
．卧硬板床，床上可垫海绵垫、塑料泡抹垫或用充气床垫等。床单始终保持清洁、干燥、平整，预防褥疮。
．留置导尿者，防泌尿系感染。早期指导脊柱骨折病人训练膀胱功能。
．辨证调配饮食，保证营养充足合理，同时保持脏腑功能调畅，防止便秘。
．使用正确方法搬动或协助病人翻身，颈髓损伤病人床头必备急救药品和器材。
．牵引整复或手术治疗后做好对症护理，预防并发症。
．早期正确指导腰背肌功能锻炼，同时加强肢体主被动活动，关节置功能位，预防关节僵直、肌肉萎缩及足下垂。
．做好各项康复指导，恢复重建各种功能。
护理目标：
1、 疼痛缓解
2、 焦虑、恐惧减轻或消失
3、 感染得到控制或者无感染
4、 皮肤完好，无压疮
5、 并发症得到预防或早期发现
6、 获得相关疾病的相关知识

肋骨骨折
护理常规：
、按骨科一般护理常规护理。
　　、取半坐卧位。
　　、床旁准备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰机。
　　、注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，如发现有呼吸异常，及时吸氧和准备作肋骨牵引或固定。
　　、注意全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和血痰，以及皮下气肿等情况出现。
　　、鼓励病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。
、胶布胸壁固定法：在病人作最大呼吸后屏气时，用前后过正中线厘米宽胶布固定，每条重叠—厘米，上下界超过两根无骨折的肋骨。
护理诊断：
、疼痛：与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当等有关
2、 有骨折移位继发内脏损伤的可能：与骨折及骨折处理后移位有关
3、 躯体移动障碍：与躯体制动或固定有关
4、 活动无耐力：与骨折后长时间缺乏活动有关
5、 感染或有感染的危险：与皮肤受损、开放性骨折及外固定有关
6、 知识缺乏：缺乏骨折的诊治、预后、护理及术后功能锻炼等知识
、 焦虑：与肢体活动受限、生活不能自理、担心残疾有关
护理措施：
1、 绝对卧床，减少活动，防止断端磨擦引起疼痛，咳嗽时，双手掌按压骨折处，起到固定作用，减少震动。.外敷活血止痛膏，以达到活血祛瘀、止痛作用，口服止痛药，必要时作局部封闭。
2、 肋骨骨折多采用靠背架支起床头，使病人呈半卧位，由于重力作用，上体容易下滑，加之骨折疼痛，活动受限，使病人不适。
　　）根据病人需要及时调整靠背角度，在腰背部垫一薄枕，以维持其正常前凸曲线，减轻腰肌疲劳。
　　）及时移动下滑身体，以防病人上体前倾影响呼吸。移动时需有名护士，一人扶病人背部及健侧，另外两人分别站在床两侧，双手同时插入病人腰部及大腿下，一起用力抬病人上移。 再将床单两角固定于靠背顶端，防止床褥下滑。另外，在腘窝部垫一软枕，或用半褥卷成卷，中间穿一粗布带，两头同定于床边，以防膝部过伸，增加支撑面，防止病人上体下滑。
3） 保持病人皮肤清洁干燥，及时更换松软床褥，按摩背部及骶尾部，防止压伤。
、告知病人绝列卧床的重要性及活动的危害性，取得配合。
、教会病人床上用餐，必要时由护士喂食。及时递送便器，解决生活所需，避免病人下床。
、做好饮食调护，多食水果、蔬菜、忌食辛辣油腻，防止便秘。避免因用力排便引起骨折端刺破胸膜及肺脏出现继发性气、血胸。
、单肋骨折翻身时应健侧在下。必需起床时应有人扶持。
护理目标：
1、 疼痛缓解
2、 焦虑、恐惧减轻或消失
3、 感染得到控制或者无感染
4、 皮肤完好，无压疮
5、 并发症得到预防或早期发现
6、 获得相关疾病的相关知识
骨盆骨折
护理常规：
、急救病人入院后迅速建立两条静脉通路，且输液通道应建立在上肢或颈部，而不宜在下肢，以免液体不能有效进入血液循环。及时输血、输液，必要时应行静脉切开，快速、有效地补充液体。
、迅速有效的止血，止痛是抢救的关键。骨盆骨折后，病人常出现失血性休克，应及时对骨折部位进行复位固定，防止血管进一步损伤，减轻疼痛。
、心理护理：骨盆骨折多由较强大的暴力所致，常常引起严重的合并症，如休克，尿道、膀胱及直肠等损伤。病人伤势较重，易产生恐惧心理。应给予心理支持，并以娴熟的抢救技术控制病情发展，减少病人的恐惧。
、 卧位：不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下，严禁坐立，伤后一周可取半卧位；影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，且应减少搬动。必须搬动时则由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。尽量使用气垫床，既可减少翻身次数，又能预防压疮，怛床垫充气要足，以不影响骨折稳定为原则。
．症状护理
)压疮：在骨盆两侧的兜带内置材垫，以预防压疮。
)便秘：鼓励病人多饮水， ．多食含粗纤维丰富的蔬菜、水果；经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。
护理诊断：
、血容量不足：松质骨骨折，盆壁静脉丛（无静脉瓣阻流）盆腔内小血管损伤。
、疼痛：与骨折局部软组织肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张等有关。
3、 排尿障碍：与尿道损伤、骨盆骨折疼痛、卧位不习惯有关
4、 躯体移动障碍：与躯体制动或固定有关
5、 活动无耐力：与骨折后长时间缺乏活动有关
、感染或有感染的危险：与皮肤受损、开放性骨折及外固定有关
、知识缺乏：缺乏骨折的诊治、预后、护理及术后功能锻炼等知识
、 焦虑：与肢体活动受限、生活不能自理、担心疾病愈后有关。
护理措施：
、严格观察生命体征的变化。
、快速建立静脉通道，遵医嘱快速补液及输血，观察血压脉搏变化，吸氧保暖。
、留置导尿记尿量。
、勤按摩，把两手放入臀部底下轻轻按摩每时一次，每次 （）把两膝屈起足底踩在床面上，这样能减轻骶尾部的受压力；保持床单平整、干燥；温水擦洗皮肤每日两次。
、保持体位为平卧位、减少搬动避免损伤血管神经；必要时给予止痛剂。
6、 训练病人深呼吸、有效的咳嗽、咳痰以预防肺部感染，利于痰液咳出。
、康复训练：伤后立即作肢体的被动锻炼，活动关节和肌肉按摩；主动锻炼，鼓励病人做意动性的主动练习；卧床时应抬高下肢，并作按摩。
、伤后进行钙、磷测定，以后做对照一般的来说，伤后小时，钙含量就会下降，提倡早期补钙。
颅骨骨折
护理常规：
、 颅骨骨折病人，按医嘱密切观察生命体征的改变，早期发现脑疝，及时进行手术治疗。
、颅骨骨折合并脑脊液漏者，要卧床休息。
、颅骨骨折有脑脊液漏者，枕下应垫无菌小巾，一切操作应按无菌伤口处理，防止感染。
、颅骨骨折病人的卧位，向患侧卧，便于引流。
、颅骨骨折鼻漏者禁用手掏、堵塞，不能用力咳嗽、打喷嚏，防污染有脑脊液逆流入颅内，造成颅内感染积气。
、颅骨骨折病人禁止做腰穿，已有颅内感染者例外。
、颅骨骨折病人要保持耳、鼻的局部清洁，每日用双氧水、盐水棉球清洁局部。
、 颅骨骨折累及颞骨岩部而损伤了听神经，病人听力丧失，护理人员要关心、体贴病人，加强生活护理。
、重症脑挫伤合并鼻漏，禁止从鼻腔吸痰，鼻漏未停止，不能从鼻腔插各种管道。
、中颅窝底骨折损伤下丘脑而产生尿崩症时除给予药物控制，还要供给充足的饮水。
护理诊断：
、潜在并发症 颅内血肿、颅内压增高、颅内低压综合征。
、有颅内感染的危险 与脑脊液外漏有关。
、知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。
、焦虑 与担忧头痛、脑脊液外漏、脑神经损伤等有关。
护理措施：
、绝对卧床休息，安置床头抬高度，患侧卧位。待脑脊液漏停止日后，可改其他卧位。
、预防颅内感染
）每日次清洁、消毒鼻前庭、外耳道。
）在鼻前庭、外耳道口松置干棉球吸附漏出之脑脊液。棉球浸湿后，随时更换，并由此估计漏出量的变化。
　） 禁止鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药。
　）脑脊液鼻漏者，禁止经鼻腔置胃管、吸痰和鼻导管给氧。
　）告知病人勿挖耳、抠鼻，避免连续咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、屏气等可引起颅内压突然升降的动作。
）遵医嘱给予抗生素和。
）注意有无颅内感染迹象，体温持续在摄氏度以上且有脑膜刺激征应及时通知医生处理。
腹部疾病
留观急诊的腹部外科疾病通常是因为病员合并其他疾患身体条件不允许手术，只能保守治疗的患者，或者保守治疗可以治愈无需手术的患者。常见病有肠梗阻、阑尾炎、胆道相关疾病、腹部肿瘤等。
肠梗阻
定义：指肠内容物通过障碍，通俗地讲就是肠道不通畅。急性肠梗阻是最常见的外科急腹症之一，在急诊室可经常遇到。由于种种原因，死亡率仍较高，约为；若再发生肠绞窄，死亡率可上升到。肠梗阻最主要的临床症状是腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状。
护理常规：
1、 饮食：肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，小时后可试进半流食。
2、 胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。
3、 解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。
4、 液体疗法的护理：保证输液通畅，记录小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。
5、 防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。
6、 病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。
)腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣音可不亢进。
)呕吐：早、剧烈而频繁。
)腹胀：不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块(胀大的肠袢)。
)有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。
)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
)腹部线检查：见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。
)经积极的非手术治疗无效而症状无明显改观者。
护理诊断：
、疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。
、体液不足：与禁食、呕吐、医学教育网搜集整理第三间隙积液造成血容量不足有关。
、潜在并发症：肠坏死、腹膜炎。
护理措施：（同护理常规）
　　阑尾炎
定义：是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，腹部外科疾病。它是一种常见病，其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治，病人多可短期内康复，死亡率为一；如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡。临床上常有右下腹部疼痛、体温升高、呕吐和中性粒细胞增多等表现。麦氏点（ 点）的压痛及反跳痛是临床上急性阑尾炎的重要体征。
阑尾炎的病人应在确诊后尽快安排手术，而非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。
护理诊断：
1、 疼痛：与阑尾炎症有关
、体温过高：与阑尾发生化脓性感染有关。
、潜在并发症：术前可出现急性腹膜炎，感染性休克，腹腔脓肿，门静脉炎等。
护理措施：
、减轻或控制疼痛 根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。
）采取适当卧位：协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。
）指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。
、禁食或合理饮食
）拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。
）非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。
、药物止痛：对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。 、控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。
护理目标：
1、 病人主诉疼痛减轻。
2、 病人的体温在应用降温措施后，逐步下降。
3、 护士能够及时发现病情变化，与医生共同采取措施进行预防和处理。