监理工作用表模板(修订).doc

00
表格名称
表格编号
备注
46
监理工作用表目录（A类表）
HHJL46-2013

工程开工/复工报审表
SH/T 3903-A.1

施工组织设计(方案)报审表
SH/T 3903-A.2

分包单位资格报审表
SH/T 3903-A.3

______报验申请表
SH/T 3903-A.4

工程款支付申请表
SH/T 3903-A.5

监理工程师通知回复单
SH/T 3903-A.6

工程临时延期申请表
SH/T 3903-A.7

费用索赔申请表
SH/T 3903-A.8

工程材料/构配件/设备报审表
SH/T 3903-A.9

工程材料/构配件/设备清单
HHJL46.1-2013

工程竣工报验单
SH/T 3903-A.10

施工进度计划报审表
SH/T 3903-A.11

工程质量事故处理方案报审表
SH/T 3903-A.12

主要施工设备进场报审表
SH/T 3903-A.13

主要设备设施性能审查记录表
HHJL46.2-2013

单机试车申请表
SH/T 3903-A.14

勘察/设计费用支付报审表
SH/T 3903-A.15

勘察/设计进度调整报审表
SH/T 3903-A.16

材料现场取样见证单
HHJL46.3-2013

工程签证单
HHJL46.4-2013

承包商资格报审表
HHJL46.5-2013

特种作业人员资格报审表
HHJL46.6-2013

项目管理机构组织体系报审表
HHJL46.7-2013

工程项目材料预算书(封面)
HHJL46.8.1-2013

材料预算
HHJL46.8.2-2013

_____工程月计划（封面）
HHJL46.9.1-2013

（ ）月工程计划
HHJL46.9.2-2013

_____工程周计划(封面)
HHJL46.10.1-2013

（ ）周工程计划
HHJL46.10.2-2013

_____工程月报（封面）
HHJL46.11.1-2013

单项工程形象进度完成情况月报表
HHJL46.11.2-2013

主要实物工程量完成情况一览表
HHJL46.11.3-2013

质量月报表
HHJL46.11.4-2013

分部工程质量评定汇总表
HHJL46.11.5-2013

分项工程质量评定月报表
HHJL46.11.6-2013

投资完成情况月报表
HHJL46.11.7-2013

HSE月报表
HHJL46.11.8-2013

_____工程完成情况周报（封面）
HHJL46.12.1-2013

单项工程形象进度完成情况周报表
HHJL46.12.2-2013

主要工程量完成情况周统计报表
HHJL46.12.3-2013

工程结算书(封面)
HHJL46.13-2013

47
监理工作用表目录（B类表）
HHJL47-2013

监理工程师通知单
SH/T3903-B.1

工程暂停令
SH/T3903-B.2

工程款支付证书
SH/T3903-B.3

工程款支付审查表
HHJL47.1-2013

工程临时延期审批表
SH/T3903-B.4

工程最终延期审批表
SH/T3903-B.5

费用索赔审批表
SH/T3903-B.6

监理备忘录
SH/T3903-B.7

工程款支付汇总表
HHJL47.2-2013

合同管理台账
HHJL47.3-2013

会议签到表
HHJL47.4-2013

会议纪要
HHJL47.5-2013

文件接收登记表
HHJL47.6-2013

文件发放登记表
HHJL47.7-2013

旁站监理记录表
HHJL47.8-2013

紧急放行记录表
HHJL47.9-2013

____工程质量/HSE问题分类汇总表
HHJL47.10-2013

监理周报
HHJL47.11-2013

监理归档资料移交目录表
HHJL47.12-2013

48
监理工作用表目录（C类表）
HHJL48-2013

监理工作联系单
SH/T3903-C.1

工程变更单
SH/T3903-C.2

监理规划报审表
HHJL70-2013

71 / 71

SH/T3903-A.1
工程开工/复工报审表
工程名称：山东一诺威聚氨酯股份有限公司6扩12万吨/年聚氨酯系列产品项目设备及工艺管线安装工程
致 山东中天科技工程有限公司 (监理单位)
我单位承担的 山东一诺威聚氨酯股份有限公司6扩12万吨/年聚氨酯系列产品项目设备及工艺管线安装 工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。
附：1. 开工报告
2. 证明文件

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　 　　

审查意见：

总监理工程师 　 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

SH/T3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：

编号：
致 (监理单位)
我方已根据施工承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：□施工组织设计/□施工方案

项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　
专业监理工程师审查意见：

　 专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章） 　 　 总监理工程师
日 期

SH/T3903-A.3
分包单位资格报审表
工程名称：

编号：
致 (监理单位)
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：
1. 分包单位资质材料；
2. 分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章） 项目经理 　 日 期 　 　
专业监理工程师审查意见：

　 专业监理工程师
日 期

总监理工程师审核意见：

　 　 总监理工程师
项目监理机构（章） 日 期

SH/T3903-A.4
报验申请表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
我单位已完成了 工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
□ 施工放样成果
□ 隐蔽工程记录
□ 工程质量验收记录：
□　检验批
□　分项工程
□　分部工程
□　单位工程

项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　 　　

审查意见：

总/专业监理工程师 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

SH/T3903-A.5
工程款支付申请表
工程名称：

编号：
致 (监理单位)
我方已完成了 工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共 （大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1.工程量清单
2.计算方法

项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　

SH/T3903-A.6
监理工程师通知回复单
工程名称：

编号：
致 (监理单位)
我方接到编号为 　　 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理
承包单位（章） 　 日 期 　 　　

复查意见：

总/专业监理工程师 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

SH/T3903-A.7
工程临时延期申请表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
根据施工承包合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
合同交工日期：
申请延长交工日期：
附件：
1． 工程延期的依据及工期计算：

2．证明材料：

项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　

SH/T3903-A.8
费用索赔申请表
工程名称：

编号：
致 (监理单位)
根据施工承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　

SH/T3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

。请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件（□合格证/□出厂试验报告/□复试、复测报告等）
3、自检结果

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理 　　　　　 承包单位（章） 　　　 日 期 　 　　　　

审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟订部位。

总/专业监理工程师 　 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

HHJL46.1-2013
工程材料/构配件/设备清单
工程名称：

编号：
施工承包方

供 货 方
口 业主 　　　　 口 承包商
专 业

序号
物资名称
数 量
规格型号或标准代号
进场日期
生产
厂家
使用部位
质量证明文件
自检结果

SH/T3903-A.10
工程竣工报验单
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
我方已按施工承包合同要求完成了 工程，经自检合格, 请予以检查和验收。
附件：

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　 　　

审查意见：
经初步验收，该工程
1. □符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2. □符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3. □符合/□不符合设计文件要求；
4. □符合/□不符合施工承包合同要求；
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式的□中间交接/□交工/□竣工验收。

总/专业监理工程师 　 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

SH/T3903-A.11
施工进度计划报审表
工程名称：潍坊润丰化工股份有限公司检修

编号：HH-17-04
致 山东昊华工程管理有限公司 （监理单位）
我方已根据施工承包合同的有关规定编制完成了 2017 年 08 月 19 日至2017 年 09 月
25 日的：
1. □ 工程施工总进度计划
2. □ 工程施工月进度计划
3. □ 工程施工周进度计划
4. □ 计划
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。
项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　
审查意见：
□ 同意此进度计划。
□ 不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：

　 专业监理工程师
日 期
审核意见：

项目监理机构（章） 　 　 总监理工程师
日 期

SH/T3903-A.12
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
年 月 日 在 (工程部位)发生 工程质量事故，已于 年 月 日发出工程质量事故报告(编号： )，经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。
附：
事故详情及处理方案。

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理 承包单位（章） 　　 日 期 　 　　

审核意见：

□ 同意此事故处理方案。
□ 不同意此事故处理方案，修改后再报。
□ 按以下意见修改后执行：

总监理工程师 　 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

SH/T3903-A.13
主要施工设备进场报审表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
我方承担的 工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。
附：

　　　　　　　　　　　 项目经理
承包单位（章） 日 期 　 　 　

审查意见：
经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文件和相关要求，□准许 □不准许进场。

不准许进场原因如下：

总/专业监理工程师
项目监理机构　 　　 日 　 期

HHJL46.2-2013
主要设备设施性能审查记录表
工程名称：

编号：
项目名称

申报时间

工程
类别
测量 □ 勘察 □ 试验 □
承包商名称

合同工程

施工 □ 其它 □
序号
机具名称
规格型号
数量
使用许可情况
设备状况
来 源
备 注

项目部审查意见：

项目经理： 年 月 日

SH/T3903-A.14
单机试车申请表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
我方已按合同要求完成了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
附：

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理 承包单位（章） 　 日 期 　 　　

审核意见：

总/专业监理工程师
项目监理机构　 　　 日 　 期

SH/T3903-A.15
勘察/设计费用支付报审表
工程名称：

编号：
致 (监理单位)
根据委托设计合同第 条款，我单位已于 年 月 日交
付 设计文件，建设单位应支付该项□勘察/□设计费共(大写) (小写 )，请予以审核。

附：

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理 勘察/设计单位（章） 　 日 期 　 　　

审核意见：
经审核同意按合同第 条款支付□勘察/□设计费共(大写) (小写 )。

总监理工程师 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

SH/T3903-A.16
勘察/设计进度调整报审表
工程名称：

编号：

致 (监理单位)
我单位承担的 工程的□勘察/□基础工程设计/□详细工程设计原定 年 月 日完成，现拟调整到 年 月 日完成，请予以审批。

调整原因：

计划工程师 项目经理
勘察/设计单位（章） 日 期

审查意见：

□ 同意调整。
□ 不同意调整。
□ 根据下列要求调整：

总监理工程师 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

HHJL46.3-2013
材料现场取样见证单
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
下列材料经自检，符合技术规范及图纸要求，拟于 时间 地点取样、送检、复试请你方现场见证。
附件：
1. 材料清单（材料名称、规格、数量）；
2. 材料出厂合格证（ ）份；
3. 材料出厂试验报告（ ）份。
取样内容（样品名称、数量、部位及方法等）：

　　　　　　　　　　　　　　　　 专业技术负责人 承包单位（章） 　 日 期 　 　　

见证记录：

专业监理工程师
项目监理机构　 　　 日 　 期
本表也适用于混凝土试块的现场取样见证。
HHJL46.4-2013
工程签证单
工程名称：

编号：
合同号

单元名称

专业

签证单号

签证类型
口 业主委托 口 乙方申请 口 工程师指令 口 其它
签证申请人

申请时间
年 月 日
受理人

完成时间
年 月 日
签证事由：

签证内容（工程量计算、附图等）：

业主（章）：

现场代表：

项目负责人：

年 月 日
监理单位（章）：

专业工程师：

总监（代表）：

年 月 日
承包单位（章）

技术负责人：

项目负责人：

年 月 日

HHJL46.5-2013
承包商资格报审表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
经建设单位考察，我方 （施工单位）具有承担 （建设单位） 工程的施工资质和施工能力，已经签订施工合同，将进入现场施工。现将我公司资格证明文件报上，请审查。
附：
1、营业执照复印件
2、资质证书复印件
3、安全生产许可证复印件

　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理
承包单位（章） 日 期 　 　　
审查意见：

总监理工程师 　
项目监理机构　 　　 日 　 期

HHJL46.6-2013
特种作业人员资格报审表
工程名称：

编号：
致 （监理单位）
我单位 工种作业人员已经进场，将开始施工工作，现将人员资格证书报上，请审查。
附：
人员资格证书