毕业考操作技能考试.docx

7选5，其中针推、急救、临床答辩必考，针推也考推拿，急救只考CPR；

终于考完了，我的考试顺序D1---D2---C3---C4---C5(依次为外科操作—内科操作—针推技能—CPR—临床答辩) 。老师都挺好的，会提示的。外科考了换药；内科考了胸穿，插对有红色液体流出；针推考了提插法；穴位考了昆仑、外关、风池；CPR不插电，所以没亮灯的，看胸廓起伏，记得顺序和计数，不用做完5个循环；临床答辩考了病例胁痛（肝胆湿热证）、急性病毒性肝炎（乙肝大三阳），西医考了慢性肺心病的并发症。

1、中医答辩：内容参照中医执业医师实践技能考核第三站的内容，测试考生的临床思维能力。
包括两项内容：1提供病例资料，要求考生作出中医、西医诊断，并进行中医辨证分析；2临床问题答辩（如，试述门静脉高压的表现）。
考试内容：
1、病例诊断、辩证分析（14分）
2、西医基础知识考核（6分）
病例诊断、辩证分析例题：
主诉：患者排尿不畅伴尿急、尿痛8年。
患者8年前排尿开始出现尿线变细、淋漓不尽等主要症状，伴尿急、尿痛。一直未行系统性检查、治疗。
查体：四大生命体征
辅助检查：尿常规：白细胞（++）。

中医临床答辩考站
答题要求：作出本病的中医病证诊断、辩证分析以及西医诊断。

西医基础知识考核
试述有机磷农药中毒的诊断要点以及抢救措施

2、病史采集：内科、外科、妇科、儿科疾病的标准化病人的问诊及中西医初步诊断。
以各临床医学院内、外、妇、儿各科选取的病例材料培训标准化病人用于问诊考核。
问诊包括内、外、妇、儿四科，每天随机抽取1~2科考核；
内科问诊考核内容：
（1）内科：消化（胃痛、黄疸）、呼吸（感冒、咳嗽）、心血管（心悸）、肾脏疾病（水肿）、消渴
（2）外科：消化（阑尾炎、黄疸）、泌尿系统疾病（泌尿系感染、泌尿系结石（10号、11号考到）
（3）儿科：腹泻、急惊风、咳嗽、水肿疾病
（4） 妇科：盆腔炎、恶露不绝、崩漏、异位妊娠等疾病
　大致思路：
一、现病史
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病发生、发展、变化情况及相关鉴别诊断情况
①. 询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
②. 根据主诉了解主要症状的发生、发展、程度、持续时间、缓解方式或加重方式及演变情况；
③. 了解主要症状的局部情况，如部位、性质、范围、边界、 有无肿胀渗液、对肢体功能的影响等；
④. 了解全身或伴随症状情况；
⑤. 了解饮食、睡眠、二便情况；
⑥. 了解是否存在相关鉴别诊断症状；
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？是否作相关检查？结果如何？
②治疗经过？用药情况？效果如何？
二、相关病史
1、既往史： ①与该疾病有关的相关其他病史；
②既往类似病史；
2、过敏史：药物及食物过敏史
3、个人史：生长情况、疫区疫水接触情况、不良嗜好
4、家族史：家族类似病史或遗传
5、婚育史：妇女经带胎产情况，小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。

十问歌：
　　问诊首当问一般，一般问清问有关。一问寒热二问汗，三问头身四问便。
　　五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩。九问旧病十问因，再将诊疗经过掺。
个人家族当问遍，妇女经带并胎产。小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏。

一定要按照评分表说或者做出来，步步为营拿分。

3、体格检查：心脏体格检查、肺部和胸部体格检查、腹部体格检查
牛B体查---柳：
一、胸部
胸廓：胸对称无畸形，未见局部隆起，异常搏动或胸壁静脉曲张，胸壁无压痛，弹性可。
乳房：双侧乳房对称，未见橘皮样变或浅表静脉曲张，乳头无内陷或渗液；触诊双侧乳房柔软，弹性感，各象限未触及压痛或包块，腋窝、锁骨上下窝均未触及肿大淋巴结。
肺脏：
视诊：肋间隙无增宽，腹式呼吸为主，两侧呼吸运动对称，呼吸频率、节律及深度正常；
触诊：胸廓扩张度可，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。
叩诊：肺部叩诊呈清音，肺上界4~6cm，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、第8、第10肋，肺下界移动度6~8cm
听诊：听诊可问及支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音，强弱正常，听觉语音正常，未闻及病理性呼吸音、干湿罗音或胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1cm处，搏动直径约2.0cm。
触诊：心尖搏动处约位于第五肋间隙左锁骨中线内侧0.5~1cm处，搏动直径约2.0cm。无抬举性心尖搏动或负性心尖搏动，未触及震颤或心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心浊音界与前正中线距离如下表所示：
右（cm）
肋间隙
左（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6

Ⅴ
7~9
听诊：心率80次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及奔马律、开瓣音、卡嚓音等额外心音，未闻及杂音及心包摩擦音。
腹部：
视诊：腹平坦，两边对称，无膨隆或凹陷，腹部呼吸运动正常，无皮疹、色素沉着、条纹或瘢痕，脐无突出或凹陷，未见疝，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型或蠕动波，上腹搏动不明显。
听诊：肠鸣音4~5次每分，未闻及振水音、血管杂音或摩擦音。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于第5肋间（右锁骨中线），肝浊音区（右锁骨中线）9~11cm，无肝区叩击痛，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（-）。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块。肝脾肋下未及，双肾、膀胱、胆囊未及，墨菲征（-），麦氏点（-）。

4、内科操作：腹、腰、胸、骨穿刺术
胸腔穿刺：
　　【适应征】（15分）
　　1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。
　　2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。
　　3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。
　　【禁忌症】（5分）
　　出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
　　【准备工作】（10分）
　　1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
　　2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药、5ml注射器）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。
　　3.胸腔穿刺同意书签订。
　　【操作方法】
　　1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）
　　2.穿刺点定位：（15分）
　　胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。
　　包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
　　气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
　　3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm.解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）
　　4.局部麻醉：以5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，先在皮下注射出现一个小皮丘，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）
　　5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml.
　　若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。
　　气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）
　　6.术后处理（10分）
　　（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。
　　（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。

腹腔穿刺：
适应证
　　 抽液做化验和病理检查，以协助诊断；
大量腹水引起严重胸闷，气短者，适量放液以缓解症状；
行人工气腹做为诊断和治疗手段；
进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血；
禁忌证
严重肠胀气，或疑有巨大卵巢囊肿；
妊娠；
因既往手术或炎症致使腹腔内有广泛粘连者；
躁动，不能合作或有肝性脑病先兆。
准备物品：
　　腹腔穿刺包、手套、治疗盘、（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）腹带、安全针、塑料垫单及中单、水桶、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

方法
　　1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。（5分）
　　2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。
　　3.穿刺点选择：（20分）
　　（1）脐和髂前上棘间连线外1／3和中1／3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。
　　（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1－1.5cm处。
（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。
4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用2%利多卡因2ml作局麻，须深达腹膜。（5分）
　　5.作诊断性抽液时，可用17－18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）
　　6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500－1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）
　　7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，一般每次不超过3000ml.放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。（10分）
注意点：
　　１、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。一般每次放腹水不宜超过3000ml。
　　２、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。
３、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

腰椎穿刺术
适应证
1、脑和脊髓炎症性疾病的诊断。
2、脑和脊髓血管性疾病的诊断。
3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
5、早期颅高压的诊断性穿刺。
6、鞘内给药。
7、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。
禁忌症
1.颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。
2.脑疝或疑有脑疝者。
3.腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
器械准备
腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%利多卡因、5ml注射器），需做培养者，准备培养基。

操作方法：
1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmHg,2 O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。
7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。放脑脊液最多不能超过30ml
注意事项
1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。

骨髓穿刺：

适应证
　　1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。
　　2.寄生虫病检查，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。
　　3.诊断骨髓原发性或转移性肿瘤。
4.骨髓液的细菌培养。
禁忌证
血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查

器械及药品：无菌骨髓穿刺包及手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局麻药、5ml注射器）、推片、玻片、培养基。

操作：
项目
总分
内容要求
分值
实得分
扣分原因
用物

10
骨穿包、无菌手套、载玻片
3

3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、必要时备酒精灯及火柴
4

2%利多卡因、5ml注射器
3

准备

10
向患者说明目的意义，签协议书
2

核对患者床号、姓名、性别、年龄、嘱患者排尿
2

体位：仰卧位或侧卧位
2

穿刺点选择：① 髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位③胸骨：位于胸骨柄或胸骨体（相当于第1-2肋间隙）④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标志）
4

操作
程序
与步
骤

60
术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
5

按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）
3

常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
10

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内且直立不倒，表示已进入骨髓腔
15

拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检
10

抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定
10

术后严密观察并做好记录
5

整理用物，填写检验单并送检

提问
20

5、外科操作：术前准备、洗手着装、缝合术、换药术
n  外科技能考核内容包括：
（1）缝合
（2）外科消毒铺巾（腹部手术消毒 铺巾）
（3）外科换药
（4）外科洗手穿衣
手术区域的准备
(一)手术前的一般准备---备皮
为防止皮肤表面的细菌进入切口内：病人在手术前一日或当日应准备皮肤，又称备皮。如下腹部手术，剃除腹部及会阴部的毛发；胸部和上肢的手术应剃除胸部及腋下毛发。头颅手术应剃除一部份或全部头发。皮肤上若留有油垢或胶布粘贴痕迹需用乙醚或松节油擦净，除去皮肤上的污垢并进行沐浴，更衣。骨科的无菌手术除常规准备皮肤外，术前每天一次，连续三天，用70％酒精清毒手术部位，并用无菌巾包裹。
（二）手术区皮肤消毒
目的是杀灭皮肤切口及其周围的细菌。一般由第一助手在洗手后完成。
1．常用消毒剂有2.5—3％碘酊、70％酒精、10％活力碘(含有效碘为1％)、碘伏原液、或1%新洁尔灭等。使用碘酊消毒时必须用70％酒精脱碘。对于粘膜、婴儿皮肤、面部皮肤、肛门、外生殖器一般用5％活力碘、1%新洁尔灭酊。
2．消毒方法 一般情况下，第一助手在手臂消毒后，站在病人右侧（腹部手术)，接过器械护士递给卵圆钳和盛有浸过消毒剂的棉球或小纱布块弯盘，左手托持弯盘，右手持夹棉球或纱布，用上臂带动前臂，腕部稍用力进行涂擦术野。
3．消毒方式 从中心向外环形旋转展开或从上至下平行形或叠瓦形涂擦，从切口中心向两侧展开。
4．消毒原则 由清洁区开始到相对不洁区，如一般的手术是由手术区中心(切口区)开始向四周（由内向外)，切忌返回中心。会阴、肛门及感染伤口等区域的手术则应由外周向感染伤口或会阴、肛门处涂擦(由外向内)。
5．消毒范围：至少包括手术切口周围15cm的区域。
注意事项：用碘酊消毒时，应等碘酊干后，再用酒精脱碘2遍，才能更好地发挥碘的灭菌作用；涂擦时应方向一致，忌来回涂擦，每次涂擦应有1／3～1／4的区域重叠，不可留下未消毒的空白区，已经接触污染部位的棉球或纱布，不可再擦已经消毒的部位；消毒腹部皮肤时，先将消毒液滴入脐窝内，待皮肤消毒完后，再用棉球擦拭脐窝。
（三）手术区无菌巾的放置---铺巾
除显露手术切口所必须的皮肤以外，其它部位均用无菌巾遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。以腹部手术为例。
1．铺巾原则：中等以上手术特别是涉及深部组织的手术，切口周围至少要有4—6层，术野周边要有2层无菌巾遮盖。
2．铺巾范围：头侧要铺盖过患者头部和麻醉架，下端遮盖过患者足部，两侧部位应下垂过手术床边30cm以下。 
3．铺巾方法：手术区域消毒后，一般先铺手术巾(皮肤巾)再铺中单，最后铺剖腹单。铺皮肤巾顺序为：由器械士将皮肤巾递给助手，传递时注意皮肤巾折边方向。先铺相对不洁区(如会阴部、下腹部)然后铺上方，再铺对侧，最后铺靠近操作者的一侧。还有一种方法是先铺对侧、下方、上方、最后铺操作的一侧。如果操作者已穿好手术衣，则应先铺近操作者一侧，再按顺序依次铺巾。铺好皮肤巾后，用布巾钳固定皮肤巾交角处。在上、下方各加盖一条中单。取剖腹单，其开口对准切口部位，先展开上端(一般上端短，下端较长)遮住头架，再展开下端，遮住麻醉架。
注意事项：
1．铺巾时，助手未带手套的手，不得碰撞器械士已戴手套的手。
2．铺巾前，应先确定手术切口的部位，铺巾外露切口部份的范围不可过大，也不可太窄小，行探查性手术时需留有延长切口余地。已经铺好的手术巾不得随意移位，如果必须移动少许，只能够从切口部位向外移动，不能向切口部位内移，否则更换手术巾，重新铺巾。
3．铺切口周围小手术巾时，应将其折叠1／4，使近切口部位有二层布。
4．铺中、大单时，手不得低于手术台平面，也不可接触未消毒的物品以免污染。第一助手消毒铺巾后，手、手臂应再次消毒后才能穿手术衣、戴手套继续手术。
上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。

换药术
【 适应证 】
　　1.术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。一期缝合伤口一般术后3~5日换药一次。
　　2.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。
　　3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
　　4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。
　　5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时（1~7天）拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。
　　6.橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
【 准备工作 】1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手，戴手套。
　　2.物品准备：换药包（无菌治疗碗1个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料），镊子1把，消毒钳一把），无菌剪刀1把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。
　　3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
【 操作步骤 】
    1.用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
　　2.用两把镊子清洁伤口，一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。
　　3.分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条，或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条，但不能塞得太紧。
　　4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
　　5.一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05%新洁尔灭，0.02%醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02%高锰酸钾湿敷。
　　6.最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），底层用拧干的酒精纱布湿敷，用胶布或绷带固定。
【 注意事项 】
    严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。
　　1.操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。
　　2.先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。
　　3.气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。
　　4.伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。

【评分标准】

洗手着装

清创缝合：
　　【适应征】（5分）
　　新鲜创伤伤口
　　【禁忌证】（5分）
　　化脓感染伤口不宜缝合。
　　【准备工作】（10分）
　　1.器械准备：缝合包（消毒钳、持针钳、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、角针及圆针）、手套、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉球、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。
　　2.手术者洗手，戴手套。
　　【操作方法】
　　1.清洗去污：
　　①用无菌纱布覆盖伤口；
　　②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（5分）
　　2.伤口的处理：
　　①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；（10分）
　　②检查伤口，清除血凝块和异物；（5分）
　　③切除失去活力的组织；（10分）
　　④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；（5分）
　　⑤伤口内彻底止血；（5分）
　　⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。（5分）
　　3.缝合伤口：
　　①更换手术单、器械和手术者手套；（10分）
　　②按组织层次缝合创缘；（10分）
　　③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。（10分）
　　4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。（5分）

6、急救技能：徒手单人心肺复苏、气管插管术、电除颤术、心电图（监护）导联连接。

心肺复苏评分标准（临床执业医师实践技能）
　　一、判断说明：
　　（1）不要判断呼吸、瞳孔、心音变化。这些出现时间较晚。如果考生诊断时判断呼吸和瞳孔用时<10秒钟是允许的，不扣分。但是如果超过时间，每超过10秒扣5分，超时间1分钟不及格。增加任何其他判断则均判为不及格。
　　（2）2005国际心肺复苏指南早期诊断心脏骤停最可靠的征象是出现意识丧失伴大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失。
　　意识丧失的判断：轻轻摇动病人肩膀，并且呼叫，无反应即可启动CPR.不能晃动头部。（10分）
　　大动脉搏动的判断：轻触颈动脉，位置喉结旁胸锁乳突肌内侧缘。或者股动脉搏动。（10分）
　　二、心脏骤停现场急救：
　　基础生命支持包括ABCD：A.打开气道，B.人工呼吸，C.心脏按压，D.电除颤
详细步骤：
| 单人徒手心肺复苏操作(医院版的标准急救方法)
1.        发现病人倒地后，首先确认环境安全，口述说明：“现场环境安全”（远离危险因素，包括病人家属及情绪等，保证被救者及施救者安全）
2.        双腿分开跪下，两膝与肩平开，左膝与病人右肩同一线上，双手轻轻拍打病人双肩，同时双耳交替呼叫病人，发现病人无反应后立即请求周围人援助，拨打急救电话（120、999、院内急救电话等），同时要求打完电话后返回一同抢救病人。（对普通人讲拨打急救电话启动城市EMS系统后，立即回来帮忙，不可以打完电话后走掉。对医院内部人员讲拨打急诊电话后，准备抢救仪器，呼叫二线医生等）
3.        检查病人体位是否正常，摆正病人体位。解开病人上衣，明视胸部。需要搬动病人或是翻转体位时，应按照“原木”样翻转，防止脊椎进一步损伤。
4.        首先开放病人呼吸道，采用仰头提颏法（左手掌侧压住病人额头，右手食指中指指端放在病人下颌中点旁开2厘米处抬起下颌），在可明视状态下检查口腔内是否有分泌物及异物，如果看到即采用头偏向一侧体位，用食指将异物取出。
5.        检查判断病人是否有自主呼吸，采用一听二看三感觉的方法（听呼吸音、看胸廓起伏、感觉口鼻气流），检查时间为5~10秒钟。计数方法为：1001、1002…（连数4个数字的时间为1秒。）
6.        发现病人无自主呼吸后立即给与人工呼吸两次（吹气和放气时间均为超过1秒钟，潮气量为500-600ml/分，看到胸廓有起伏即可）
7.        吹气2次后继续检查病人是否有颈动脉搏动，方法：抢救者一侧用食指及中指尖先触及气管正中的喉结，然后向旁滑移2～3cm，在气管旁软组织处胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉搏动。检查时间：小于10秒钟。计数方法为：1001、1002、1003、1004~1010。（非专业人员进行抢救时不需要检查颈动脉）
8.        然后立即给与人工胸外按压，依次做够五个循环。两次按压之间需要重新找准按压位置。
ü        按压的位置：胸骨柄中下1/3交界处，标准体型两乳头之间连线中点，婴幼儿为双乳头连线中点下方。
特殊体型采用划肋弓法：
抢救者可将一手的食指与中指拼拢沿病人一侧的肋弓向中间滑移，后两侧肋弓的交点处摸到胸骨下切迹，然后将拼拢的食指及中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手的掌根部紧贴食指，此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手取下，而将掌根亦重叠放上去，并作两手的手指相互交叉以使下面手的手指抬起 (以避免按压时损伤肋骨)。 
ü        下压与放松比：1：1
ü        按压通气比率为：30：2，
ü        按压深度：成人胸骨下陷4-5厘米，婴幼儿为胸径的1/2—1/3
ü        按压频率：100次/分。
注意事项：
ü        一边按压要一边观察病人面部表情。
ü        左手掌指端和病人长轴垂直，保证肘关节伸直，上肢成一直线，双肩正对双手，髋部为轴，腰部挺直用力保证每次按压方向垂直于胸骨柄。
ü        按压的力量以幅度为准。
ü        老年人要特别小心。
ü        胸外按压与人工呼吸必须交替进行。
ü        每轮次以人工呼吸为结束。
ü        成人100次/分，新生儿＜80次/分，婴儿及儿童＜60次/分并有基础灌注不足指证时及时做胸外按压。
ü        按压1分钟或按压5个周期时，检查呼吸、脉搏、瞳孔变化以后每4~5分钟检查一次，时间＜10秒钟。
计数方法：第一个循环：11、12、13…10;11、12、13…20；11、12、13…30. 第五个循环：51、52、53…10；51、52、53…20；51、52、53…30
9.        做完第5个循环后给予人工呼吸两次后检查颈动脉搏动及自主呼吸情况，检查时间：小于10秒钟。计数方法为：1001、1002、1003、1004~1010。前5秒钟检查颈动脉及呼吸情况，后5秒钟观察全身循环（面色、口唇、甲床变红）情况。
10.    汇报颈动脉及自主呼吸恢复，复苏抢救成功继续下一步生命支持，心肺复苏操作完毕

气管内插管术
　　1 全身麻醉
2 心跳骤停。
3 呼吸衰竭、呼吸麻痹或者呼吸抑制需机械通气者。
禁忌症
　　1喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。
　　2胸主动脉瘤压迫气管，严重出血素质者，应加倍谨慎。
检查与估计
　　术前一天查看病人，解释操作的目的和意义，常规检查鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况，了解插管困难，并选择插管途径、麻醉方法等。
准备工作：
器具： 麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、导管导芯、衔接管、吸引管、牙垫、注射器等；准备麻醉面罩和通气装置（麻醉机）；听诊器、氧饱和度监测仪。

经口腔明视气管内插管方法
　　1.患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。
　　2.术者位于患者头端（不宜在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用食指拨下唇，或用右手拇指对着下齿列，食指对着上齿列，借助旋转力量使口腔张开，避免喉镜置入使口腔张开，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。 、
3.置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角进入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂，沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。
4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯厚镜片，只需将其远端伸入舌根于会厌面间的会厌谷，再向上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。
5.以1%或2%利多卡因喷雾喉头表面。
6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，明视下将导管前端对准声门，在声门开启时，轻柔的插入气管内，拔出气管导芯，调整导管插入气管内深度，使导管插入气管内的深度成人为4～6cm，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。
7.压迫胸壁，查得导管口有气流，听到呼吸气流声，即可置于牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
8.连接麻醉机或呼吸器，用注射器往套囊内充气。适当拿捏储气囊，观察患者双侧胸廓是否对称起伏，并常规听诊双肺呼吸音，如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可显示“白雾”样变化，再次确认导管插入气管内。
确认导管进入气管方法有：
　　①压胸部时，导管口有气流，能听到呼吸气流声。
　　②人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，无上腹膨隆现象，并可听到上下左右均匀一致的清晰的肺泡呼吸音。
　　③如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。
　　④病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。
　　⑤如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。
注意事项：
1、 应根据解剖标志循序渐进推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过浅。
2、 对咽喉反射存在的适当喷雾作表面麻醉。
3、 应将喉镜着力点始终在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。
4、 导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。
5、 根据年龄，男女，体格选择合适的气管导管。
6、 完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插食道的可能性，和确认导管在气管内。

除颤仪操作评分标准（临床医师实践技能）
1.适应证　----室颤、房扑 10分
(1)心室颤动是电复律的绝对指证。
(2)慢性心房颤动（房颤史在1年~2年以内），持续心房扑动。
(3)阵发性室上性心动过速，常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。
(4)呈1：1传导的心房扑动。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.禁忌证-----　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10分
房颤未用洋地黄治疗、心室率小于50~60次/分、或洋地黄中毒引起的房颤、左房巨大、或完全性房室传导阻滞的房颤或房扑，以及风湿活动不能控制、或低血钾房颤患者
3.操作步骤
　　1.患者平卧位，迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，人工呼吸。　　　　　5分
　　2.在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压。　　　　　　　　　　　　　5分
　　3.开始除颤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
①打开除颤器电源开关； 10分
②将除颤器设置为非同步状态； 10分
③将电极板涂布导电糊或在电极板放置部位贴上生理盐水纱布垫； 10分
④将电极电极板导线插头与除颤器插孔连接；
⑤选择能量。首次除颤200J，---300J----360J（可重复一次），最高不可超过360J； 10分
⑥按下充电按钮，将电极板分别放置胸骨右缘第2肋间及心尖部;l.，用力摁紧，使之紧贴皮肤； 10分
⑦确定术者及他人确无与患者身体接触后开始放电； 10分
⑧首次充电能量200