广西医院临床护理质量管理与控制指标(试行-.doc

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广西医院临床护理质量管理与控制指标（年版）第一部分临床护理质量指标指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .高危药物外渗的发生率（）或例次所有使用类以上高危药物的患者 .患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织；.依据中国药学会医院药学专业委员会年月公布的类及种高危药品目录。高危药物外渗到发生率（） × 患者静脉使用高危药物发生外渗的例数高风险患者总人数或使用高危药物发生外渗患者例次月指标或例次下降 .输血输液反应例次所有使用输血输液治疗的患者 .患者在输血过程中或之后，发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类临床症状；.符合根据医疗（国际疾病分类标准编码）诊断标准。输血输液反应的住院患者例次月例次下降 .非计划拔管发生率（‰）或例次 □胃管 □气管插管 □中心静脉导管 □引流管 □尿管所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者 .非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；.依据《临床护理技术规范》判断危险程度分类。 × 非计划拔管发生率（‰）置管病人非计划拔管例次导管留置总日数或：置管病人非计划拔管例次月指标或例次下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .导管相关血流感染（）发生率（‰）所有使用血管内置管的住院患者 .导管相关血流感染（）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；.《医院感染监测规范》()和《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[]号）.《静脉治疗护理技术操作规范》( )。 × 导管相关血流感染发生率（‰）中心静脉插管患者中血流感染人数患者中心静脉插管总日数指标下降 .尿管相关泌尿系感染（）发生率（‰）所有使用导尿管的住院患者 1. 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管小时内发生的泌尿系统感染；.《医院感染监测规范》() 和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。尿管相关泌尿系感染发生率（‰） × 尿道插管患者中泌尿道感染人数患者尿道插管总日数指标下降 .手术相关肺部感染发生率（）所有手术后患者,特别是胸部手术或术后未能及时活动的患者 .指住院患者手术后发生的医院感染；.依据临床医学诊断标准。如胸片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。手术相关肺部感染发生率（） × 肺部感染的总例数住院手术患者的总数指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .患者入院前已有压疮（‰）所有入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次 .入院时患者已有级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；.《压疮评估护理记录表》；褥疮诊断。患者入院前已有压疮（‰） × 患者入院前已有压疮的总例数住院患者人数指标下降 .压疮高风险患者评估率（）所有病情危重、意识障碍、瘫痪截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高齡老人等患者 .《临床护理技术规范》压疮危险因素评估表进行评估，分值属高风险患者；.压疮危险因素评估表：包括压疮危险因素评估表、压疮危险因素评估表和压疮危险因素评估表。压疮高风险患者评估率（） × 属高风险患者评估阳性例数入院时评估高风险患者人数指标上升指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者 .患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死；.依据临床护理技术规范压疮的分期进行判断；.医学诊断（）。住院患者或高风险患者压疮发生率（‰） × ① 　有一处或多处压疮的患者人数入院时评估属高风险患者例数住院患者或高风险患者压疮发生率（‰） × 有一处或多处压疮的患者人数住院患者例数指标下降 .住院患者手术室压疮发生率（‰）所有手术患者住院患者手术室发生压疮是指患者手术过程中局部组织受压导致压疮。住院患者手术室压疮发生率（‰） × 有一处或多处压疮的患者例数住院手术患者人数指标下降 .排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰） □尿失禁 □大便失禁所有排便失禁患者，特别是失禁性皮炎高风险患者：指内出现次以上无法控制水样便的排泄，如腹泻、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已愈合压疮留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通，例如：如厕依赖、转移依赖、不能步行、洗澡依赖等老年患者 1. 失禁性皮炎是指皮肤对粪便和（或）尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应，可表现为皮肤表面的红斑、水肿；严重渗出时可伴有水疱、糜烂或皮肤二次感染。失禁性皮炎发生的部位在会阴部、腹股沟、臀部、肛周、大腿内侧。详见《临床护理技术规范》（基础篇）第二版；.依据美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具、《临床护理文书规范》失禁护理单、《临床护理技术规范》）压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点：；.失禁性皮炎干预工具。排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰） × 失禁患者发生失禁性皮炎人数住院患者例数指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .跌倒坠床高风险患者评估率（） .年龄＞岁的老年患者；.临床上有跌倒危险因素的患者 .跌倒坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神态状异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；.依据《临床护理技术规范》，使用跌倒风险评估量表得分>分的患者，使用Ⅱ跌倒风险模型工具评估≥人分。 × 跌倒坠床高风险患者评估率（）跌倒坠床高风险患者评估阳性例数入院时高风险患者总认识指标上升 .住院患者跌倒发生率（）所有住院患者 .跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按国际疾病分类（）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。.医学诊断（跌倒）、（跌倒倾向）。住院患者跌倒发生率（） × 住院患者的跌倒人次 ① 入院时评估属高风险患者例数住院患者跌倒发生率（） × 住院患者的跌倒人次 ② 住院患者例数指标下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .住院患者或高风险患者跌倒坠床伤害程度，分别统计各级占的比例 .所有发生跌倒的住院患者；.所有高风险住院患者依据美国《病人安全事故的严重程度级别》患者安全性事件的分级( ，)：①无：没有伤害；②轻度：任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；③中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件．以及结果显著但没有永久性伤害．如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；④严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停；⑤死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。住院患者或高风险患者跌倒坠床伤害比例患者跌倒坠床伤害严重度（轻、中、重、死亡） ① 跌倒坠床总人数住院患者或高风险患者跌倒坠床伤害比例患者跌倒坠床伤害严重度（轻、中、重、死亡） ② 首次评估高风险患者总人数指标下降 .住院患者误吸高风险评估率（）所有误吸高风险住院患者 1. 误吸高风险患者是指高龄、脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲老年患者。患者有既往病史，存在意识、饮食状态、吞咽功能、口腔粘膜情况等潜在风险因素的患者。（参照《护理管理工作规范》《临床护理文书规范》第二版）；.依据《临床护理技术规范》第二版洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（）作为床边简易吞咽功能筛查工具判断吞咽疑有障碍的患者。 × × 住院患者误吸高风险评估率（） × 误吸高风险患者评估阳性例数入院时评估误吸高风险患者总人数指标上升指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .住院患者或高风险患者误吸发生率（‰） 1. 所有住院患者；.误吸高风险患者 .患者进食（或非进食）时，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流进入咽喉腔及气管内；.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现；.医学诊断：（吸入胃内物）等。住院患者或高风险患者误吸发生率（‰） × 住院患者发生误吸例数 ① 住院患者总人数住院患者或高风险患者误吸发生率（‰） × 住院患者发生误吸例数 ② 高风险患者总人数指标下降误吸并发窒息发生率： □首次（‰） □两次或以上（）所有发生误吸住院患者 .依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现；实验室检查影像学检查、纤维支气管镜检查结果；（误吸并发窒息）。误吸并发窒息首次发生率（‰） × 住院患者首次并发窒息例数 ① 住院患者误吸总人数误吸并发窒息两次或以上发生率（） × 住院患者两次或以上并发窒息例数 ② 住院患者误吸总人数指标下降误吸并发肺炎发生率 □首次（‰） □两次或以上（）同上 .依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现，影像学检查提示肺部出现炎症；实验室检查、纤维支气管镜；.医学诊断等吸入性肺炎。误吸并发肺炎首次发生率（‰） × 老年住院患者首次并发肺炎例数 ① 老年住院患者误吸例数误吸并发肺炎两次或以上发生率（） × 老年住院患者两次或以上并发肺炎例数 ② 老年住院患者误吸例数指标下降 .患者走失高风险患者评估率（）所有走失高风险的住院患者 .走失高风险患者是指≥岁的老年患者、老年性脑萎缩、智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症或一些代谢紊乱、药物中毒有精神症状的患者；.依据《临床护理技术规范》第二版简易智力状态检查表（）评估得分范围进行判断患者认知功能障碍程度。 × 患者走失高风险患者评估率（）走失高风险住院患者评估阳性例数住院高风险患者例数指标下降 .患者走失发生率（‰）所有住院的患者走失是指意识或定向障碍的患者，被动地失去方向，不能返回原治疗场所，给自己带来安全威胁的状态。《临床护理技术规范》第二版 × 患者走失高风险患者评估率（）住院患者的走失例数住院患者例数指标下降 .患者足下垂的发生率（‰）所有住院期间患者 × 患者走失高风险患者评估率（）患者发生足下垂例数住院患者总例数指标下降第二部分专科护理质量指标一、新生儿护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .住院新生儿烧伤、烫伤发生率（）所有住院新生儿数 .医学诊断烧伤和腐蚀 () ；.发生烧伤或烫伤的直接原因:包括使用温箱、辐射台、红外线加热过度、水温过高等。住院新生儿烧伤、烫伤发生率（） × 新生儿烧伤、烫伤发生例数住院新生儿的总人数 .鼻中隔压伤发生率（）所有使用鼻塞新生儿鼻中隔压伤是指新生儿由于鼻中隔受压，出现局部潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损的症状。鼻中隔压伤发生率（） × 发生鼻中隔压伤总例次使用鼻塞新生儿的总人数胃导管、胃管等。二、产科护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .产后出血发生率（）所有住院分娩产妇总数 .产后出血是指阴道分娩后小时内失血量≥，剖宫产者失血量≥；出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；或按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；孕妇可出现休克的症状、体征；.医学诊断: 阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病 (—伴)；.失血量判断方法：采用称重法、面积法、容积法、休克指数法。依据《妇产科学》（第版）的标准。产后出血发生率（） × 发生产后出血例数住院分娩产妇总人数指标下降产房阴道分娩产后出血发生率（）所有住院阴道分娩产妇总数 .产房阴道分娩产后出血指阴道分娩后小时内失血量≥，多为胎盘娩出后阴道流血较多，出现低血压症状甚至失血性休克等临床表现； .医学诊断: 阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病 (伴)、产间(分娩)出血（）、分娩期内出血（）；.观察及判断方法：对阴道分娩产妇产后内每半小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血量；统计分娩及产后小时阴道总出血量。依据《妇产科学》（第版）的标准。产房阴道分娩产后出血发生率（） × 阴道分娩后小时内发生产后出血例数阴道分娩产妇总人数指标下降产科病房产后出血发生率（）所有住院分娩产妇总数 .产后出血是指阴道分娩后小时内失血量≥，剖宫产者失血量≥；出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；或按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；产妇可出现休克的症状、体征；.医学诊断: 阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病 (—伴)；.观察及判断方法：产妇术后小时内每、小时内每、阴道分娩产房观察后病房小时内每观察宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道出血等；以后每观察阴道出血量。小时内班班根据评估观察记录，并统计产后小时阴道总出血量。依据《妇产科学》（第版）的标准。产科病房产后出血发生率（） × 产科病房发生产后出血例数分娩产妇总人数指标下降 .使用催产素并发症发生率（）使用催产素的孕妇 .催产素并发症是指产妇使用催产素后，出现急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主的临床表现；.医学诊断：由于使用催产素后导致分娩伴子宫强直性收缩，子宫(病理性)收缩环急产母亲或产程、分娩并发在胎儿应激反应的生物化学证据、胎儿宫内缺氧(伴 )；.观察及判断方法：触诊子宫收缩强度，宫缩过频（≥次分钟），胎儿宫内窘迫，电子胎儿监护胎心率和宫缩强度均有变化。依据《妇产科学》（第版）的标准。使用催产素并发症发生率（） × 使用催产素发生并发症的孕妇例数使用催产素产妇总人数指标下降 .阴道分娩新生儿产伤发生率（）所有阴道分娩活婴数 . 阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤；.医学诊断：产伤引起的头颅血肿、颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤( ) ； .观察及判断方法：临床新生儿检查的体征表现及临床线检查结果。依据《妇产科学》（第版）的标准。 × 阴道分娩新生儿产伤例数阴道分娩新生儿产伤发生率（）所有阴道分娩活婴数指标下降阴道分娩新生儿骨折发生率() 所有阴道分娩活婴数 .阴道分娩新生儿骨折是指胎儿在经阴道分娩过程中酿成的骨折，多因胎儿体重过大、臀位产、助产等经阴道分娩难产所致；.医学诊断：产伤引起的颅骨骨折、产伤致新生儿锁骨骨折、产伤引起的脊柱骨折、其他长骨的产伤(: ）；.观察及判断方法：依据临床线、新生儿检查的体征表现。依据《中华妇产科学》（曹泽毅编人民卫生出版社第版）的标准。阴道分娩新生儿骨折发生率() × 阴道分娩新生儿骨折例数阴道分娩活婴数指标下降足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（）所有足月新生儿（阴道分娩）活婴数 .足月新生儿（阴道分娩）重度窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病；.医学诊断：经阴道分娩的足月新生儿出现的重度窒息()；.判断方法：新生儿出生时阿氏评分分钟≤分。依据《妇产科学》（第版）的标准。 × 足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率() 足月新生儿（阴道分娩）重度窒息例数足月新生儿（阴道分娩）活婴数指标下降新生儿臂丛神经损伤发生率（）所有阴道分娩活婴数 .新生儿臂丛神经损伤是指臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤；.医学诊断：新生儿臂丛神经损伤()；.观察及判断方法：依据临床新生儿检查及神经反射测试诊断。依据《助产学》（王席伟编人民卫生出版社第版的标准。新生儿臂丛神经损伤发生率（）新生儿（阴道分娩）臂丛神经损伤例数 × 阴道分娩活婴数指标下降．阴道分娩尿潴留发生率（）所有阴道分娩产妇 .阴道分娩尿潴留是指产妇～不能自行排尿或排尿不畅致尿液残存；；.医学诊断：产间尿潴留、产褥期无尿(少)(产后尿潴留) ( )；.判断方法：触诊膀胱上移于耻骨联合上方可触及，临床腹部超检查或患者需采取导尿术排尿。依据《妇产科护理学》（郑修霞编人民卫生出版社第版的标准。 × 阴道分娩尿潴留发生率（）阴道分娩尿潴留发生例数阴道分娩产妇总人数指标下降三、护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）中所有使用中心静脉置管的患者定义：感染前小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症或真菌血症和至少次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现（发热（>℃）、寒战或低血压等）；除血管导管外没有其他明显的感染源。中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） × 血管导管相关血流感染的例数使用血管导管患者的总日数使用呼吸机患者卧位不正确发生率（）指标下降．使用呼吸机患者卧位不正确发生率（）所有使用呼吸机的患者正确卧位是指使用呼吸机的患者抬高床头（℃）或半坐卧位。禁忌症者除外，如休克、颈椎或脊柱创伤、俯卧位时等）。 × 使用呼吸机患者卧位不正确发生人数所有使用呼吸机的患者总人数指标下降四、血透护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .患者血压控制合格率（）所有维持性血透患者患者血压控制合格率（）血压控制合格是指透析前的血压控制在内(血压的判断标准需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异)。依据（指南） × 血压控制达到理想标准例次维持性血透患者总例次指标上升 .患者营养状况合格率（）同上 .透析患者营养状况是一个综合判断的过程、任何单个的指标都不能充分精确的反映患者的营养状况。.观察及判断方法①患者营养状况的判断评估包括对患者饮食史、摄入改变、体重史、尿毒症症状、人体测量、血清生化检验、社会文化背景等的综合评估。依据《牛津透析手册》（第版）的标准及指南。②生化指标可以提示营养不足。国际常用营养生化标准：血清白蛋白≥；依据 )。国内常用营养生化标准：白蛋白≥ ，略低于国外标准。血清白蛋白也是一个很好的预测终末期肾脏病患者死亡率的指标。依据《临床检验诊断学》。。患者营养状况合格率（） × 患者血清白蛋白合格人数维持性血透患者总人数指标上升 .透析充分性达标率（）同上 .充分透析是指通过透析最大程度提高患者生活质量、减少合并症、帮助患者保持生活和工作的能力。.观察及判断方法：①患者身心健康状况②患者营养状况③小分子清除率（尿素动力学模型）④超滤充分性⑤血压控制⑥蛋白分解代谢率⑦贫血、酸中毒及骨病控制。其中主要客观评价指标≥（≥）,适用于每周三次每次≥透析的规律透析患者，已进入维持性透析个月以上患者。依据《牛津透析手册》（第版）的标准及指南。透析充分性达标率（） × 维持性患者透析充分性合格人数维持性血液透析患者总人数指标上升值低于预期主要原因①实际血流低于处方值②透析时间缩短③通路再循环④透析器凝血⑤血样采集有技术性错误⑥外周组织尿素向血管内转移 .患者血管通路（包括自体内瘘人工血管深静脉置管）感染发生率（‰）同上 1. 血管通路感染是指血液透析静脉留置导管或者自体动静脉内瘘、人造血管等发生感染。大多发生在人造血管瘘和静脉置管中。动静脉内瘘的感染较为少见。主要是格兰氏阳性细菌菌血症。 .观察及判断方法①导管局部感染：穿刺部位内局部皮肤红、肿、热、痛，有硬块，穿刺口有炎性分泌物；导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性。 ②隧道感染：覆盖导管表面组织和穿刺部位大于、沿置管的皮下途径出现红、肿、压痛，伴有或不伴有全身感染的表现。③导管相关性血流感染（）：导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现如发热、寒战或低血压，而无明显的其他感染来源；血流感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是的间接证据。④内瘘感染局部表现：表浅皮肤炎症、蜂窝织炎或脓肿、窦道形成。炎症可侵蚀血管，破溃后引起大出血、局部炎症可引起血栓形成，内瘘闭塞。全身症状如发热、白细胞升高、菌血症、和脓毒血症多见于导管感染。出现全身症状时需与其他疾病引起的菌血症如肺炎、隧道炎、化脓性关节炎和心内膜炎及机器水质污染相鉴别。依据：血管内导管相关感染预防指南以及王玉柱《血液净化通路》，郁正亚《透析用血管通路建立手册》（第版）患者留置导管感染发生率（‰） × 血液透析留置导管相关性感染人数所有血透患者留置导管总日数患者留自身内瘘或人造血管感染发生率（‰） × 　患者自身内瘘或人造血管感染人数 ② 患者自身内瘘或人造血管总日数指标下降 .内瘘、人造血管堵塞（栓塞）发生率（）同上 .内瘘或人造血管堵塞（栓塞）是指内瘘、人造血管等血管通路中血栓形成、常发生于血管狭窄处。早期血栓是指手术后天内血管通路内血栓形成。晚期血栓形成是指手术后天以上、动静脉内瘘已经成熟并使用后发生的血栓。.观察及判断方法：①血管通路震颤和杂音减弱或消失②沿自体动静脉内瘘静脉走行可触及血栓形成（条索状物、静脉不可压缩）③人造血管通路动脉端搏动增强、移植血管内压力（静脉回流压）逐渐升高④再循环分数增加大于，透析效率降低、透析时间延长⑤恒定流速下回血压力升高⑥通路侧肢体水肿。依据指南和郁正亚《透析用血管通路建立手册》（第版）。患者内瘘或人造血管堵塞发生率（） × 患者内瘘或人造血管堵塞人数患者内瘘或人造血管总日数指标下降五、手术护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .手术患者、手术部位及术式错误发生例数（例）所有手术患者手术患者、手术部位或手术方式错误；.依据《手术安全核查表》；.依据“手术室护理安全质量目标”。每月发生的总例数。无发生手术患者身份信息正确率（）所有手术患者护士确认手术患者唯一身份标识：患者手腕带所写的姓名、住院号与手术同意书、手术通知单、手术安排表的信息完全一致。手术患者身份信息正确率（） × 每月手术患者身份信息正确人数每月手术患者总例数指标上升手术部位标识正确率（）所有手术患者手术患者到达手术室时，手术室护士与患者或家属共同查看即将手术患者的身体切口的划线标记与手术同意书填写的手术部位一致。手术部位标识正确率（） × 每月手术部位标识正确例数每月需手术部位标记患者总人数指标上升手术同意书内容合格率（）所有手术患者 × 手术患者到达手术室时，手术室护士核对手术同意书所写内容正确且无漏项。包括：姓名、年龄、性别、住院号、科别、疾病诊断、手术时间、手术名称、医生签名、患者或家属签名。手术同意书内容合格率（）每月患者手术同意书正确例数每月总手术总人数指标上升正确执行率（）抽查执行的总例数正确执行× 正确执行率（）是指手术开始前，由巡回护士主导，在麻醉医生及手术医生的参与下，三方依次核查患者身份姓名、性别、年龄、住院号、病区、术前诊断、手术名称、手术部位。每月抽查执行正确例数每月抽查执行的总人数指标上升 .手术过程中异物遗留发生例数（例）所有手术患者手术过程中异物遗留是指由于各种原因导致的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等。每月发生的总例数。无发生术中物品清点不符发生率（）所有手术患者术中物品清点不符是指手术器械、物品于手术操作过程中遗失或手术结束后清点与术前不符。术中物品清点不符发生率（） × 每月发生的总例数每月总手术总人数指标下降 .手术标本遗失发生例数（例）所有手术留取标本遗失例数手术标本遗失是指：①标本丢失；②因标本未及时送检而无法检验；③手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清楚导致标本去向不明，寻找未果。每月发生的总例数。无发生手术标本留置不合格率（）所有手术留取标本总例数手术标本留置不合格率（） × 手术标本留置不合格是指：①手术病理标本送检核对单项目未执行或漏执行；②不符合“手术室护理安全质量目标”要求。每月发生的例数每月总手术总人数指标下降手术标本漏送的发生率（）所有手术例数手术标本漏送是指：①快速冰冻病理标本未做到立即送检；②常规病理标本未按送检时间要求送检。 × 手术标本漏送的发生率（）每月发生的例数每月总手术总人数指标下降六、急诊护理指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .接诊护士分诊准确率（）急诊护士接诊分诊的总例数 .分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。 × 接诊护士分诊准确率（）接诊护士分诊准确的例数急诊护士接诊分诊的总数指标上升 .急性心肌梗死绿色通道平均停留时间合格率（）所有急性段抬高心肌梗死病例数的诊断标准是必须至少具备下列条标准中的条: ①缺血性胸痛的临床病史； ②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。按心电图是否有段抬高，分为急性段抬高心肌梗死和非段抬高心肌梗死；.此处决定性治疗指的是溶栓或；.依据急性心肌梗死临床路径《中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南》：溶栓治疗患者在就诊后分钟内开始；急诊经皮冠脉腔内成形术：患者在就诊后分钟内开始；.护理准备工作不足导致患者治疗时间大于规定的停留时间。急性心肌梗死绿色通道平均停留时间合格率（）急性段抬高心肌梗死进入急诊至 × 获得决定性治疗超过规定时间的例数急性段抬高心肌梗死病总人数指标上升第三部分护理工作质量指标指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .查对制度落实合格率（）所有查对制度的总条款 .查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；.至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，有唯一身份标识；.依据《护理管理工作规范》《患者安全》查对制度，不符合“确立查对制度，识别患者身份”要求，或漏项；.不符合项查对制度的要求，或执行不到位。查对制度落实合格率（） × 查对制度不合格条款数检查查对制度的总条款指标上升统计时间为每月一次 .不良事件报告处理符合率（）所有不良事件的报告及处理 .依据《不良事件报告处理制度》，不良事件报告不符合要求，有漏报、重复多报、瞒报等，或未做正确处理；.不符合《妥善处理医疗安全（不良）事件》的要求。不良事件报告处理符合率（） × 不良事件报告处理不合格数检查总次数指标上升 .使用药物错误的发生率（‰）或发生例数（例）所有使用静脉治疗的住院患者护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误用药时错误。使用药物错误的发生率（‰） × 患者使用药物错误的发生例数住院患者总人数或：患者使用药物错误的发生例次月发生率或例数下降指标名称选择对象判断及依据计算公式改善标准备注 .急救设备器材及药品完好合格率（）所有的急救设备、器材或药品 .急救设备器材及药品总件数，包括：急救设备器材：除颤仪、吸痰机、气管插管、喉镜等；急救药品是指急救车内固定的药物；.急救设备、器材和药品完好是指符合急救设备器材及药品管理制度要求：急救设备能

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