关键工程建设重大生产安全事故快报表单.doc

附件九
工程建设重大生产安全事故快报表单
事故基本信息
序号

*事故发生时间

*天气气候

*事故发生地点

*发生地区类型

*发生区域类型

*事故发生部位

*事故类型

*事故简要通过

*因素初步分析

*基本建设程序履行状况
√立项√用地许可证√规划许可证
□不属建委管辖
□移民工程　　□其她工程（　　　　　　　　　　　　　）
□属建委管辖　
√招标投标　　　√　施工图审查
√质量监督　　√安全监督
√施工许可证　　（编号:）
工程概况
*工程名称

*工程类别

*工程专业

工程规模
（平方米/延米）

工程造价
（万元）

*构造类型

*形象进度

*工程性质

投资主体

本工程第
几次事故

承包形式

动工日期

筹划竣工日期

*负责该工程安全生产监管单位

*建设单位名称

资质证书编号

资质级别

勘察单位名称

资质证书编号

资质级别

设计单位名称

资质证书编号

资质级别

*监理单位名称

资质证书编号

资质级别

监理总监姓名

注册证书编号

资质级别

施工总承包单位
*名称

资质级别

公司性质

资质证书编号

*安全生产许可证编号

*法定代表人

*安全考核合格证编号

*项目经理姓名

*安全考核合格证编号

*专职安全人员姓名

*安全考核合格证编号

本年度第几次事故

公司注册地

专业施工分包单位
*名称

资质级别

公司性质

资质证书编号

*安全生产许可证编号

*法定代表人

*安全生产考核合格证编号

*项目经理姓名

*安全生产考核合格证编号

*专职安全人员姓名

*安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

公司注册地
省 市
劳务承包
*名称

资质级别

公司性质

资质证书编号

*安全生产许可证编号

*法定代表人

*安全生产考核合格证编号

*项目经理姓名

*安全生产考核合格证编号

*专职安全人员姓名

*安全生产考核合格证编号

本年度第几次事故

公司注册地
省 市
事故人员伤亡状况
*死亡人员数量（人）
*重伤人员数量（人）
总人数
施工人员人数
非施工人员人数
总人数
施工人员人数
非施工人员人数

施工伤亡人员状况
姓名
性别
年龄
工种
用工
形式
文化
限度
从业
时间
承包
形式
伤亡
状况
进入施工现场时间

备注：加*旳项目为第一次快报必填项。