二级综合医院医疗质量与安全管理.doc

二级综合医院医疗质量与安全管理 控制指标 为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下： 1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。 2、卫生专业技术岗位医院岗位总数80% 。 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100。 4、入、出院诊断符合率95。 5、手术前后诊断符合率90。 6、临床主要诊断、病理诊断符合率50。 7、首次病程记录完成8小时。 8、主治医师首次查房记录完成48小时。 9、抢救记录在抢救结束后完成6小时。 10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 11、死亡讨论记录于患者死亡后完成7天。 12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录24小时。 13、住院病历首页各项信息正确率98。 14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。 15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。 16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。 17、手术安全核查表落实并签字率100% 。 18、手术记录由术者完成24小时。 19、CT检查阳性率60%。 20、大型X光机检查阳性率50。 21、急危重症抢救成功率80。 22、医学影像诊断与手术后诊断符合率90。 23、危急值报告率100% 。 24、医疗安全不良事件每百张床年报告10件。 25、治愈好转率90。 26、麻醉死亡率0.02。 27、产后出血率5%。 28、围产儿死亡率15 29、清洁手术切口甲级愈合率97。 30、清洁手术切口感染率1.5。 31、I类切口手术预防使用抗菌药物30（使用24小时）。 32、住院患者抗菌药物使用率60。 33、门诊患者抗菌药物处方比例20。 34、医院抗菌药物品种35个。 35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%。 36、住院病人抗菌药物使用强度40DDD/100人/天。 37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱95% 。 38、库房发出药品质量合格率100% 。 39、处方药品通用名使用率95% 。 40、每张处方开具药物5品种。 41、普通处方每张用量3日，慢性病处方用量7日。 42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间30分钟。 43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目2小时。 44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS150）。 45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）。 46、细菌室间质评全年鉴定正确率80。 47、院内急会诊到位时间10分钟。 48、急救物品完好率100。 49、急救设备完好率100% 50、合格病历率90。 51、处方合格率100。 52、开展成分输血比例90。 53、输血前体检率100%。 54、供、受血者血型复查率100% 。 55、平均住院日10天。 56、病床使用率93%（8590%）。 57、病床周转次数20次年。 58、基础护理合格率（合格分85分）100。 59、危重患者护理合格率（合格分80分）85。 60、医疗器械消毒灭菌合格率100。 61、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。 62、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。 63、医院感染现患率10。 64、法定传染病报告率100。 65、手卫生依从性、洗手方法正确率80，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。 66、出院病历7日归档95 67、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80。 68、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。 69、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。 70、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90。 71、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度85。 72、患者、医务人员对医院后勤服务满意度90。 73、已出院患者对医疗服务满意度90。 xx县人民医院质量控制科 二O一三年O二月二十八日