2023年三级综合医院医疗质量管理与控制指标.doc

三级综合医院医疗质量管理与控制指标
（）
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（）》波及7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。

住院死亡类指标

重返类指标

医院感染类指标

指标分类
手术并发症类指标

患者安全类指标

医疗机构合理用药指标

医院运行管理类指标

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）
（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。
体现方式：

（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。
1.新生儿患者总住院死亡率
体现方式： 2.新生儿手术患者住院死亡率
体现方式：
3.新生儿非手术患者住院死亡率
体现方式：
4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率
（1）出生体重≤750克新生儿患者住院死亡率
体现方式：
（2）出生体重751-1000克新生儿患者住院死亡率
体现方式：
（3）出生体重1001-1800克新生儿患者住院死亡率
体现方式：
（4）出生体重≥1801克新生儿患者住院死亡率
体现方式：

（5）新生儿医院感染患者住院死亡率
体现方式：

（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。
1.手术患者总住院死亡率
体现方式：
2.手术患者围手术期住院死亡率
（1）手术患者围手术期住院死亡率
体现方式：
（2）择期手术患者围手术期住院死亡率
体现方式：
（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率
体现方式：

3.手术并发症患者住院死亡率
体现方式：

4.重点手术住院死亡率
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：36.1）
体现方式：

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：36.06，36.07）
体现方式：
（3）脑血肿清除术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
体现方式：

（4）剖宫产手术产妇住院死亡率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
体现方式：

（5）髋关节置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）
体现方式：

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
体现方式：

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。
1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率
（ICD 10：S06）
体现方式：
2.急性心肌梗塞患者住院死亡率
（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）
体现方式：

3.脑出血患者住院死亡率
（ICD 10：I60、I61、I62）
体现方式：
4.消化道出血患者住院死亡率
（ICD 10:K92.2）
体现方式：
5.脑梗塞患者住院死亡率
（ICD 10:I63）
体现方式：
6.败血症患者住院死亡率
（ICD 10：A40-A41）
体现方式：
（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。
1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C64）
体现方式：
2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C22）
体现方式：
3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C34）
体现方式：

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C16）
体现方式：
5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C20）
体现方式：

6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率
（ICD 10：C18）
体现方式：

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。
体现方式：

（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。
1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：36.1）
体现方式：
2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：36.06，36.07）
体现方式：
3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）
体现方式：
4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
体现方式：

5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）
体现方式：
6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
体现方式：

二、重返类指标（Patients Return Indicators）
（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。
1.住院患者出院当日再住院率
体现方式：
2.住院患者出院2-15天内再住院率
体现方式：
3.住院患者出院16-31天内再住院率
体现方式：
4.重点病种患者出院31天内再住院率
（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率
（ICD 10：I20.001）
体现方式：

（2）脑出血患者出院31天内再住院率
（ICD 10：I60、I61、I62）
体现方式：
（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率
（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）
体现方式：

（4）消化道出血患者出院31天内再住院率
（ICD 10：K92.2）
体现方式：
（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率
（ICD 10：I63）
体现方式：
（6）肺炎患者出院31天内再住院率
（ICD 10:J12-J18，不波及J17*）
体现方式：
5.重点手术患者出院31天内再住院率
（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：36.1）
体现方式：
（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：36.06，36.07）
体现方式：

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）
体现方式：
（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
体现方式：
（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
体现方式：
（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
体现方式：
（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。
1.手术患者重返手术室再次手术总发生率
体现方式：

2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率
（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：36.1）
体现方式：
（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：36.06，36.07）
体现方式：
（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
体现方式：
（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
体现方式：
（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）
体现方式：
（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率
（ICD-9-CM-3：35.21-28）
体现方式：
3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率
体现方式：
（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Intensive Care Unit）。
体现方式：
（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。
（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）
（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）
体现方式：

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）
（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。
体现方式：

（二）与手术有关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。
（ICD 10：T81.4，O86.0）
体现方式：
（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。
（ICD 10：J98.402）
体现方式：

（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。
体现方式：

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。
体现方式：

（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients）。
1.择期手术患者医院感染发生率
体现方式：
2.择期手术患者肺部感染发生率
（ICD 10：J98.402 ）
体现方式：
（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。
体现方式：
（八）重症监护室与中心静脉置管有关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。
体现方式：
‰
（九）重症监护室中与呼吸机有关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。
体现方式：
‰
（十）重症监护室与导尿管有关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。
体现方式：
‰
（十一）与血液透析有关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。
体现方式：
‰

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）
（一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。
（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）
体现方式：

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。
（ICD 10：I26.9）
体现方式：

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。
（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）
体现方式：
（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。
（ICD 10：A40-A41）
体现方式：

（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。
(ICD 10:T81.0，O90.2)
体现方式：
（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative
Wound Dehiscence）。
(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)
体现方式：

（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。
(ICD 10:R96)
体现方式：

（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。
（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）
体现方式：

（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。
(ICD 10:J96)
体现方式：
（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。
(ICD 10:E89)
体现方式：

（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。
(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)
体现方式：

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）
（一） 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。
（ICD 10：L89 01）
体现方式：
（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。
（ICD 10：P10-P15）
体现方式：
（三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。
（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩出院患者）
（产伤ICD 10：O70、O71）
体现方式：

（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。
1.输血反应发生率
体现方式：
2.输液反应发生率
体现方式：
（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。
体现方式：

（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。
体现方式：
（七）医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。
体现方式：

（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。

1.医院内跌倒/坠床发生率
体现方式：
2.指定伤害严重程度发生率
体现方式：

（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。
（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
体现方式：

六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）
（一）处方指标（ Prescription indicators）。
1.每次就诊人均用药物种数
体现方式：

2.每次就诊人均药费
体现方式：

3.就诊使用抗菌药物百分率
体现方式：

4.就诊使用注射药物百分率
体现方式：

5.基本药物占处方用药百分率
体现方式：

（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
体现方式：

2.住院患者人均使用抗菌药物费用
体现方式：

3.住院患者使用抗菌药物百分率
体现方式：
4.抗菌药物使用强度
体现方式：

注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数
5.抗菌药物费用占药费总额百分率
体现方式：

6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率
体现方式：
7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
体现方式：
（三）外科清洁手术防止用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。
1.清洁手术防止用抗菌药物百分率
体现方式：

2.清洁手术防止用抗菌药物人均用药天数
体现方式：3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率
体现方式：

4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率
体现方式：
（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率
体现方式：
（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率
体现方式：
七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）
（一）资源配置。
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷。
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量。
1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
3.患者放弃治疗自动出院率。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重急救例数、死亡例数。
6.急诊科危重急救例数、死亡例数。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）患者承担。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运行。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药物收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用多次（以中华人民共和国科技关键期刊公布信息为准）、SCI 收录论文数。
2.承担与完毕国家、省级科研课题数。
3.获得国家、省级科研基金额度。
附件
有关名词解释
一、重点病种：国际权威机构认为重要，可以体现医院（临床科室）学科水平，可以体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响少数病种（例如出院人次排在前5-10位病种）。
二、重点手术：国际权威机构认为重要，可以体现医院（临床科室）学科水平，可以体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响少数手术（例如出院人次排在前5-10位手术）。
三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术状况。
四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指ICU波及CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。
五、并发症：患者因某疾病住院后发生疾病或状况。
六、手术并发症：并发于手术或手术后发生疾病或状况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术导致休克、手术后血管并发症及其她并发症。
七、麻醉分级（ASA分级）：根据患者临床症状将麻醉分为6级：
（1）P1：正常患者；
（2）P2：患者有轻微临床症状；
（3）P3：患者有明显系统临床症状；
（4）P4：患者有明显系统临床症状，且危及生命；
（5）P5：假如不手术患者将不能存活；
（6）P6：脑死亡患者。
八、手术风险分级（NNIS分级）：手术风险分为四级。详细计算措施是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。
分值分派：
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0分
I类切口、II类切口
P1、P2
未超过原则时间
1分
III类切口、IV类切口
P3、P4、P5
超过原则时间
手术风险分级计算举例：

病人甲
病人乙
病人丙
发现
评分
发现
评分
发现
评分
麻醉分级
P3
1
P4
1
P1
0
切口清洁度分级
II类
0
III类
1
IV类
1
手术时间
否
0
是
1
否
0
手术风险指数分级

1级

3级

1级

九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以运用用药频度分析评价药物在临床地位。以每一药物年消耗量除以该药DDD（Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。DDDs大，反应患者（处方）对该药选用倾向性大，反之阐明患者（处方）已较少使用。

疾病及手术编码
疾病ICD 10编码：
创伤性颅脑损伤ICD 10：S06
急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9
脑出血ICD 10：I60、I61、I62
不稳定型心绞痛ICD 10：I20.001
消化道出血ICD 10：K92.2
肺炎ICD 10：J12-J18，不波及J17*
脑梗塞ICD 10：I63
败血症ICD 10：A40-A41
肺部感染ICD 10：J98.402
肺栓塞ICD 10：I26.9
深静脉血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807
猝死ICD 10：R96
呼吸衰竭ICD 10：J96
压疮ICD 10：L89 01
肾恶性肿瘤ICD 10：C64
肝恶性肿瘤ICD 10：C22
肺恶性肿瘤ICD 10：C34
胃恶性肿瘤ICD 10：C16
直肠恶性肿瘤ICD 10：C20
结肠恶性肿瘤ICD 10：C18
手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71
与手术/操作有关感染：ICD 10：T81.4，O86.0
手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2
手术后伤口裂开ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1
手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89
新生儿产伤ICD 10：P10-P15
产妇产伤ICD 10：O70，O71
麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74

手术ICD-9-CM-3编码：
冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06，36.07
脑血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5
剖宫产手术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99
髋关节置换术ICD-9-CM-3：81.51，81.52
膝关节手术ICD-9-CM-3：81.54
心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3：35.2
子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7
阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0，47.1
阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）