热入血室案病例讨论文件.docx

张x琴，女，24岁，未婚。
初诊：1972年9月13日
主诉：素体尚健，于数十天前，因劳动后汗出受风，入夜即觉周身剧痛，凛然畏寒，时值月经而骤止，自服姜糖水一碗，履被取汗。得汗后，身痛虽减，而热势仍炽，体温腋下39.8度，经某卫生院诊为感冒，予肌注安痛定，口服解热镇痛类药物。之后体温虽降，但午后阵发寒热，腋下体温37.4度，且心烦易怒，幻觉幻听，耳边常闻戏虐谩骂之语，因之或暴怒骂旖，或嬉笑不禁，昼轻夜剧，睡卧不宁，某医院诊为“神经官能症”，予冬眠灵等镇静药不效。
诊察：询之，胁腹胀痛不欲按，口苦泛恶不思食，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。
辨证：诊为热入血室。
治法：拟清热透邪，和解肝胆，凉血化瘀，镇静安神法。
处方：软柴胡6克 嫩青蒿9克 条黄芩9克 清半夏9克 淡竹茹9克 粉丹皮9克 细生地9克 赤芍药9克 生龙齿24克 合欢皮12克 淮木通4.5克 地骨皮12克 二剂
二诊：9月17日。服上方药二剂，寒热发作已减，神志转清，幻听消失，夜寐转佳，继又自服二剂，阴道见有少量出血，黑紫色，胁腹疼痛顿除，体温正常，诸恙悉定,惟觉乏力咽干，食欲不振，脉弦细，苔薄白少津。再以前方加减。
处方:软柴胡6克 条黄芩9克 淡竹茹9克 太子参12克 肥竹茹9克 润元参9克 炒稻芽15克 干佛手9克 粉甘草3克 三剂
上方药服后，其病霍然痊愈，嘱食物调养数日可恢复工作。