人工机械呼吸专题讲座.doc

人工机械呼吸若干问题及其新进展讲座

伊犁哈萨克自治州急救中心 汪忠诚

二．机械通气的适应症：
目前尚无临床使用机械通气适应症的公认标准，随着应用目的的不同而异。下列指标，可作为临床应用指标参考。
（1）．呼吸频率＞35/min；＜10/min；潮气量：＜5-6/kg（体重）。肺泡-动脉血氧压差[P（A-a）O2]增大，吸氧浓度0.2L时, [P（A-a）O2] ＞6.67KPa(50mmHg);吸氧浓度1.0L时, [（A-a）O2] ＞40KPa（300mmkg）。
(2)．PaCO2＞6.67KPa(50mmHg)
(3). 吸气最大压力＜2.00KPa(20.0 mmHg)
(4). 生理无效腔/潮气量＞60%
(5).肺内分流量(Qs/Qr) ＞15%(正常值＜5%）
（6）.COPD患者对PaCO2增高有一定耐受性,当PaCO2＞6.67KPa(50mmHg),不一定需要进行机械通气.
（7）.慢性呼衰,在吸氧后PaO2＜6.67KPa(50mHg),PH＜7.30 PaCO2持续上升切意识障碍时,方考虑使用机械通气.
(8) 神经肌肉疾病(如格林巴利综合症)引起的呼衰,则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据.
(9).心衰肺水肿合并呼衰,当FiO2＞0.6而Pa02＜8KPa(60mmHg)时,也可考虑使用机械通气.
(10) ARDS引起的呼衰,多有Pa02明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡, 如FiO2为0.6时, Pa02＜8KPa(60mmHg)、PH＜7.3或PaCO2＞6KPa(45mmHg)常为机械通气使用的指征.
二 禁忌症:
1.严重肺气肿,有肺大泡或气道梗阻者.
2.失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前.
3.急性心肌梗死合并严重心源性休克或心率紊乱者
4.DIC有出血倾向\大咯血呼吸道积血时
三.机械通气的类别和模式：
临床常用的通气类别按目的分为：
1.辅助通气类（Assistant ventilation，AV）：
AV是指在患者自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸，AV由病人呼吸用力来触发，触发后呼吸机按预设条件提供通气辅助，它包括压力辅助和容量辅助，由压力切换和容量切换兼容性机提供。
(1)AV的优点：
①自主呼吸与呼吸机协调
②对镇静剂和肌松剂的需要
③预防呼吸机废用性萎缩
④减少了机械通气对血流动学的影响
⑤有利于撤机
⑥上述5条为ICU应用的理由
(2)AV使用时的注意事项:
1)AV由于呼吸机的触发和敞开呼吸活瓣，是借用病人呼气的力量完成的，因此要将触发敏感度指数调到和病人吸气时力量相匹配的水平，不匹配过高或过低均难以启动。
2)预设通气条件需恰当，预设潮气量过大可导致呼吸性碱中毒
3)AV通气是病人吸气用功 和呼吸机做的功两结合方式完成的通气支持模式（前者用功占1/3，后者占2/3），因此呼吸机的性能（按需活瓣的敏感性，压力和容量提供器的精确性，呼吸回路流量抗阻的适宜性及触发开关的敏感度）优劣决定着AV的效应的优劣，故选择呼吸机时需慎酌细阅其技术参数。
4)应用AV时，机器提供的通气功不能根据病人的需要调整。
(2)控制通气类(contralled Ventilation，CV）
CV是指病人的呼吸运动完全由呼吸机控制完成，呼吸运动的功率完全由呼吸机提供，是病人的自主呼吸已停止或消失或极其微弱已不足以完成呼吸并正常通气时实施的模式。
(1)CV的适应症：
1)呼吸中枢严重抑制或暂停：麻醉中枢神经系统疾病，药物中毒等
2)重度呼吸泵衰竭：呼吸肌麻痹，胸部外伤，急性或慢性呼吸衰竭导致的严重呼吸肌疲劳（可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低呼吸肌耗氧，有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳）。
3)心肺功能储备耗竭：循环休克，急性肺水肿，烦躁和焦虑的急性肺损伤（ARDS），CV此刻可增加混合静脉血氧分压，减轻心肺负荷，改善冠脉循环和心肌缺血。
4)实施“非生理性”特殊通气时，如反比通气，分侧肺通气许可高碳酸血症通气,有意过度通气（闭合性脑外伤，为减轻脑血流降低颅内压）
5)需要对病人的呼吸力学，如呼吸阻力、顺应性、 Peepi、呼吸功等情况准确测定时
(2)CV的缺点：
1)置不当可导致通气过度或不足
2)较常发生自主呼吸与呼吸机不协调，为避免两者对抗常需要应用镇静剂或肌肉松弛剂，从而带来药物的副作用。
3)应用CV时间过长易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。

控制通气(control mode ventilation,CMV)是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸,并提供全部通气量的工作方式。呼吸机和其管道系统对患者的吸气企图或反映完全置之不顾。患者不能改变和影响通气周期中的任何环节。呼吸机的频率和潮气量均是设置的。
CMV的注意事项：应用时，不能允许患者进行自主呼吸，否则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需要应用镇静剂或麻醉剂来抑止自主呼吸。
CMV的适应症：呼吸肌麻痹或自主呼吸完全消失。
辅助控制通气（Assist/contral mode ventilation，AMV）是指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。患者自主呼吸初的吸气，在管道中产生负压，这一负压触发呼吸机释放出一次潮气量。故患者能控制通气频率，但每次释放出的潮气量仍由呼吸机所控制。假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CMV。总之，AMV只允许患者影响呼吸频率，与CMV相比，患者可触发吸气，减少与呼吸机发生拮抗的可能性。
AMV理论上有两个优点：
1．患者能根据生理要求，自动调节通气量，减少呼吸功。
2．吸气肌主动收缩，吸气相时使胸膜腔内压相对低于控制呼吸，因而可减轻对心脏循环的负担。但实际上，AMV只有在呼吸中枢功能正常，吸气肌能产生较强的吸气负压，并且患者能配合的情况下，才能得到较好的效果，重症呼吸衰竭的患者因缺乏这些条件，应用AMV不一定能奏效。

临床常用的通气模式
A-CV（assit-controlled Ventilation）-辅助-控制通气模式：
A-CV模式的工作原理：
A-CV模式是将AV和CV的特点结合应用，通气时一般靠病人的自主吸气时的力量触发呼吸机并启开吸气活瓣，但以CV的预设频率作为备用，当吸气用力不能触发或触发频率低于备用频率时，呼吸机以备用频率取代，故触发时为辅助通气，触发失败即转为控制通气。
A-CV模式的优点：
它是临床最常用的模式，它即可提供与自主呼吸基本同步的通气，又能保证必需的通气量。
A-CV模式的缺点：
1．若吸气流速或触发敏感性设置不当，尤其是病人的呼吸中枢驱动增加时，可能消耗呼吸功过多。
2．常需应用镇静剂使自主呼吸与呼吸机同步。
3．若预设潮气量过大，易导致通气过度
4．可能使COPD病人的气体陷闭加重
5．病人的气通阻力或呼吸驱动改变（发热、贫血、缺氧、疼痛，低血容量、神志清醒程度等许多因素影响呼吸驱动），自主呼吸与呼吸机不同步时，潮气量也改变。
A-CV模式的适应症：
由于A-CV模式实质上是AV模式与CV模式中的IPPV（间歇正压通气）两者结合自动切换的复合模式，故它适用于：
1．呼吸停止、通气不足、呼吸功能不全。
2．麻醉和手术中控制呼吸
3．心肺脑大手术后呼吸支持
IPPV（间歇正压通气）：它是机械通气中CV类型的一种最基本的模式，临床应用最普遍的通气方式，很多通气模式均是在次基础上改良和进一步完善的.
IPPV的通气特点：
以吸气相成正压与呼气相降为零压而构成一个间歇正压通气曲线：换言之IPPV通气模式是指呼吸机按预先设计的正压通气压力，向病人气道输送正压气流（即吸入气体），当气道内压达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩压迫气体呼出，而此刻肺泡内压及气道内压降为零。
CPAP（Continuous Positive Airway Pressure Ventilation）---气道持续正压通气与PEEP（Positive Expiratory Prssure）---呼气末正压通气：
CPAP病人在进行自主呼吸时，使呼吸机在整个呼吸周期中（及吸气和呼气过程中）持续产生正压气流，使患者借助这种由呼吸机产生的正压气流进行自主呼吸，从而达到了吸气省力，减少呼吸时做功的目的，当患者借助呼吸机产生的正压气流吸气时，实际情况使患者自主吸气流＜持续的正压气流,也就是指自主吸气的小正压气流使是呼吸机产生的大正压气流推进而快速通气进入呼吸道如肺泡的；故CPAP是属于AV类通气模式。
CPAP的优点：
1．持续正压气流＞患者自主呼吸的气流。
2．患者吸气省力，呼吸做功减少。
3．与患者的连接方式灵活，经人工气道或面罩均可。
4．由其呼气和吸气均保持气道正压，可防止因肺泡萎缩，增加功能残气量和肺泡内压，改善肺的顺应性和通气血流比例。
CPAP的缺点：
1．对心血管系统有一定的抑止作用，可降低血压和心输出量
2．只能在自主呼吸较好的情况下使用，因为使用CPAP时呼吸机不能提供通气辅助功.
CPAP的适应症：
1．用于CV类型通气患者在自主呼吸有一定程度恢复，作为撤机前的一种AV类型过渡模式.
2．也用于撤机前自主呼吸有一定程度恢复时便于观察吸气压力TV（潮气量）和MV(每分钟通气量).
3.用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症.
PEEP:是通过呼吸机的一种特殊装置,使呼气末肺泡内压保持在大气压以上的一种CV类型的通气模式,它是在IPPV通气模式的基础上改进而成的，主要是在人工呼气的呼出口上连接一根口径较大的塑料管，把塑料管的末端插入水中，使吸气末的压力不至于下降到大气压，仍保持正压，塑料管插入水中的深度即为呼吸末的压力，也为胸腔内的压力，如插入5cm即为0.5KPa，5cmH2O）的压力。
PEEP的优点：
1．有利于肺泡在呼气末仍保持膨胀，避免和防止小气道闭合，减少肺泡萎缩，改善肺泡通气。
2．使肺的顺应性增加，肺内分流减少，纠正肺内分流所导致的低氧血症。
3．在不增加FiO2（吸入氧浓度）的情况下可提高PaO2 （动脉血氧分压），减少肺内分流（QS/QT），结正通气血流（VA/Q）失调。
PEEP的缺点：
1．升高胸内压，静脉回流量减少，心排血量下降
2．能引起各种气压伤
PEEP的最佳设置标准值要求：
1．PEEP设置的最佳标准值要求：
即能使委琐的肺泡膨胀到最好的状态，又能使肺内分流降低至最低水平，还能使PaO2（动脉血氧分压）提高到满意水平，更能对血流动力学的影响和肺组织气压伤的造成降低至最低程度。
2．PEEP设置的具体标准要求参数：
（1） PEEP设置范围在0.5KPa-1.5 KPa之间,不得超过1.5 KPa.
(2)起始范围可从0.3 KPa-0.5 KPa(cmH2O)开始.
(3)逐渐增加,每次增加0.2KPa.
3.PEEP最佳状态的佐证参数:
(1). FiO2 (吸氧浓度)≤40%-50%
(2) PaO2≥8.7KPa(65mmHg)
(3)循环功能稳定即BP(血压)和CO(心排血量,正常值6.0±2.0L/分)在正常范围.
PEEP的适应症:
最适用于任何原因引起的肺内分流所致的低氧血症,如以ARDS(急性呼吸窘迫综合症)为代表的临床疾病,也包括SARS(传染性非典型性肺炎)
PEEP的禁忌症:
1.肺部损伤严重如肺气肿、肺大泡、严重胸部创伤，可酌情不用PEEP或酌情提高FiO2而降PEEP至最低水平.
2．心功能不全，有效循环量不足，应提高FiO2,纠正缺氧，提高PaO2，避免过高PEEP水平引起心功不全和血流动力学障碍。
结论：
CPAP和PEEP虽然前者为AV类型通气（辅助通气），后者为CV类型通气（控制通气），但从通气压力学的角度看，二者均属正压通气，前者保持在自主呼吸下的吸气呼气时气道的正压，后者在维持了在控制呼吸下的呼气末的肺泡及微细支气管的正压水平，二者均有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/G比值，提高氧合能力，防止肺水渗出。但二者均存在对循环影响较明显的缺点。
PSVC（pressure support ventilation）---压力支持通气：
PSV是在病人吸气时，呼吸机提供一恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，故又称吸气压力支持（IPS）
PSV的优点：
（1）提供的气流方式能与病人的呼吸力学相协调。
（2）可根据病人的呼吸生理和呼吸能力改变作调整。
（3）能提供恰当的通气辅助功
（4）其同步性能与控制通气比较，气道峰压和平均气道压较低，因此可减少气压伤等并发症，故病人用PSV后较舒适。
（5）减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进呼吸功能恢复。
PSV的缺点：
（1）当病人的气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不增加压力支持（PS）水平，就不能保证足够的潮气量。
（2）．PSV的吸气开始靠病人触发，没有触发，呼吸机即不能提供通气支持，因此中枢驱动受抑制或不稳定的病人禁用PSV。
PSV的适应症：
PSV目前是ICU中最常用的通气模式，既可作为病人的长期通气支持模式，也可作为撤机技术应用。
PSV的禁忌症：
中枢驱动受抑制或不稳定的病人禁用‘
PSV被使用时如何调节好触发敏感度和压力支持（PS）水平：
（1）触发敏感度需调至最敏感而又不引起自动切换（self-cycling）。
（2）常用的PS(压力支持)水平是:0.5-3.0KPa(5-30cmHg);正常的肺应用1.5KPa(15cmH2O）PS时有时还可导致通气过度，而ARDS病人应用到4KPa（40cmH2O）水平的PS时有时仍达不到理想通气。
（3）．过高的PS可导致通气和呼吸暂停，过低的PS可导致病人呼吸困难和呼吸肌疲劳；选用PS的高低是依据病人通气需要，自主呼吸能力，肺阻力和顺应性而作出床头监测调节通常重要监测潮气量和通气频率两个指标；通常是先把PS调到使潮气量达8-10L/kg呼吸频率达15-25次/分的水平（一般在调PS二分钟后就可观察到潮气量和呼吸频率的改变），与此同时，观察病人是否在吸气时有无胸锁乳突肌的收缩，以确定是否有呼吸困难，随后可借助 每分钟通气量和通气频率的报警限观察呼吸情况。
4．PS随着病人呼吸功能的恢复和病情的好转可逐渐降至低PS水平,一般降至0.5-0.8KPa(5-8cmH20)时,就能够达到克服呼吸机回流阻力的水平,此时若能持续应用4-8小时,而血氧合达正常,即可认为已具备完全自主呼吸能力.
VSV(Volume support ventilation)----容量支持通气
VSV是AV类型的通气模式，它由自主呼吸启动，其呼吸频率，吸气时间由病人自主呼吸控制；当实际呼吸频率超过预设呼吸频率时，其潮气量稳定，每分钟通气量可能增加；如果实际呼吸频率低于预设频率时，呼吸机将根据预设每分钟通气量和实际呼吸频率算出新的潮气量，而吸气压力水平由呼吸机根据胸肺顺应性和自主呼吸能力来自动调节。
VSV的优点：
1.能保证有效潮气量和每分钟通气量稳定在理想水平。
2.能使自主呼吸能力和支持压力水平的匹配较合理，能自动维持气道压力在较低水平，因而它比PSV优越。
VSV的适应症：
1．用于自主呼吸能力存在但不健全的病人。
2.用于呼吸机撤机过程中。
IMV(Intermittent anadator ventilation)---间歇指令通气和SIMV(synchronized ---Imv)同步间歇指令通气：
Imv和SIMV均是AV类型的通气模式---Imv是根据呼吸机按照指令，间歇对病人提供正压通气，在间歇期让病人自主呼吸，当指令通气与病人自主呼吸完全同步时则称之为SIMV，理论上讲Imv可根据需要提供0%-100%之间任何水平的通气支持，即只要增加指令通气的频率和潮气量就能增加通气水平，减少病人的呼吸功，直至完全支持通气。
IMV和SIMV的主要优点：
1. 能降低平均气道压
2. 能改善通气血流比例
3.有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖，为脱机创造了有利条件
4.能达到自主呼吸与呼吸肌同步，减少了对镇静剂的需要，即SIMV实际就是将IPPV与自主呼吸很好的 结合并协调
IMV的重要缺点：
1.可能发生过度通气和呼吸性碱中毒
2.COPD病人可能加重气体陷闭，增加PEEPi
3.自主呼吸需要克服呼吸机回路和气管插管的阻力进行，故增加了呼吸功，性能不良的活气瓣更增加了吸气负压，造成吸气开始后活瓣开放延迟，使气流不能马上进入肺内，增加病人不适感。
IMV缺点克服的办法：
1.在自主呼吸时也提供通气辅助，如加用0.5KPa的压力支持，以克服呼吸机的回路阻力。
2.在吸气回路内持续提供恒定气流，只要病人开始吸气，可即刻提供新鲜气体，此法称为“flow-by”
IMV和SIMV的适应症：
1.它已成为长期部分通气支持的标准技术，用于具有部分自主呼吸能力的病人
2.用于呼吸机的撤机过渡。
IRV(Inversed Ration Ventilation)---反比通气
IRV是一种延长吸气时间，使惯用的吸、呼比例倒转的通气模式，一般情况下，吸气为主动，呼气为被动，吸、呼多在1：1.5-2左右。应用IRV纠正缺氧的原理是利用延长吸气时间使气体分布均匀，有利于改善氧合，减少二氧化碳排出，是一种CV类型通气模式。
IRV的优点：
1．延长了吸气时间，使僵硬的肺泡单位开放，维持了肺泡的稳定性，改善了肺泡通气。
2.缩短了呼气时间，有利于防止肺泡再萎缩，使二氧化碳仍可以通过被动呼气排出。
IRV的缺点：
1.虽然通过控制压力降低气道峰压，但可使平均气道压增加，易引起气压伤并影响心功能
2.难与自主呼吸同步，需要较大的镇静剂和肌松剂，换言之，IRV在病人清醒时无法实施与自主呼吸匹配。
IRV的适应症：
适用于脑外伤、手术、脑卒中患者以低碳酸血症维持的需要时（IRV模式可减少CO2的排出可造成低碳酸血症）
Bi-PAP（Bi-level Positive Airwany Pressure）---双水平气道正压通气：
Bi-PAP是一种全新的既可用于AV类型通气，又可用于CV类型通气的无创通气方式，1989年由美国康力公司推出，它能在呼气相和吸气相时均可进行压力调节，提供气道双水平正压通气。
Bi-PAP的优点：
1)无创性，不需要气管插管和气道切开，用鼻面罩即可。
（2）提供气通双水平正压通气，吸气压力支持可帮助克服气道阻力，减少呼吸功，降低氧耗，呼吸正压可起到PEEP的作用。
（3）机器轻巧，便携式可作为家庭治疗
（4）同步性能好。
（5）根据临床需要能调解出以下三种通气模式：
A．IPPV模式---如当P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0，或PEEP值，T2=呼吸时间，这种调节就构成了定时定压调节的间歇正压通气模式（IPPV）
B．CPAP模式---如当P1=PEEP，T1=无穷大，P2=0，T2=0，这种调节就构成了持续正压气道通气模式（CPAP）。
C．SIMV模式---当P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP值，T2=期望的控制呼吸周期，这种调节就构成同步间歇指令模式（SIMV）。
Bi-PAP的适应症：
1．可用于COPD的康复期
2．用于治疗呼吸暂停综合症
3．用于治疗神经肌肉疾病造成的呼吸困难。
如：多发肌炎，重症肌无力，格林巴利综合症，有机磷中毒等。
Bi-PAP的禁忌症：
禁用于ARDS等严重呼吸衰竭。
PRVCV（Pressure RegulateVolume Control Ventilation）--压力调节容量控制通气
PRVCV是属于AV类型通气模式，实施PRVCV是通过高档多功能呼吸机才能完成的，由精密电脑控制，根据病人吸气时气道负压及肺顺应性情况，经电脑程序计算后给病人气道输送最合理的压力和容量支持通气。PRVCV的实质是PCV（压力控制通气模式）由人工调节改为电脑调节，目前在临床上尚未普及开展，故不能详细介绍。
使用及调节方法：
1．呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人连接方法有：
（1）专用的面罩：要求大小适当，与面部接触严密不漏气。
（2）气管插管或重建人工气道（经鼻或口腔）：气管插管要求大小与病人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，弹性好，带有气囊保证严密不漏气。
（3）气管切开：置气管内套管与呼吸机连接，可保证较长时间的使用，但病人意识恢复后难以接受，护理要求较高，易带来气道感染。
2．机械通气各种参数的设定
（1）通气类别及模式的确定：如CV或AVIPPV或CPAP等。
（2）通气压力设定：成人一般15-20cmH2O（1.5-2.0KPa）；＞30 cmH2O时，心搏出量下降，＞40cmH2O可造成肺气压伤。
（3）通气容量设定：成人8-10ml/kg（体重）潮气量按9-10L/min通气量设定。
（4）呼吸频率与呼、吸气时间比的设置。
1）呼吸频率（R）：一般为12-20次/分
2）呼、吸气比值：1：1.5或1:2
3)要求吸气时间＜呼气时间,若吸气时间过长呼气时间过短,可导致气体不能全部呼出(呼气未尽),形成内源性呼气末压增高,则对循环的影响增大。
4）高峰流速率（peck flow rate，PFR）：呼吸机释出潮气量时的最大流速率。通常呼吸机释出一个方形流速波，流速迅速上升，在整个吸气时期内维持该流速。流速率应于迅速释出的潮气量相匹配，如潮气量或是呼吸频率增加时，高峰流速率也应增加，以维持适当的吸/呼比例。使用常规潮气量和频率时，高峰流速率一般为40-60L/min较为适宜。
5）灵敏度（sensitivity）：有的呼吸机上也称为触发水平（trigger），该参数用来决定呼吸机对患者自主呼吸的反应。灵敏度是指在该触发水平上，呼吸机能为患者自主呼吸所触发，以AMV或IMV的形式协同呼吸。降低灵敏度，则患者需要作出较大努力来触发一次呼吸；如灵敏度太敏感，患者很易触发呼吸机，造成实际呼吸频率的增加，导致通气增强。CMV时灵敏度纽关闭，这样呼吸机对自主呼吸无反应。有的呼吸机（如servo900B）应用PEEP时，灵敏度应作相应调整，实际灵敏度为PEEP与调节值的差值。
6）吸气末停顿（end-inspiratory pause，EIP ）：又称吸气屏气或吸气平台，EIP占吸气时间5%-15%，或占整个呼吸周期的30%左右，有血流动力学损害或患心血管疾病者，可设在5%-7%。EIP的主要作用是使气道压力提供最佳的吸入肺泡气分布，减少死腔量。现在机械通气时，常把EIP作为常规，EIP尤其对肺部顺应性明显下降或呼吸阻力显著增加的患者有效。
7）叹气功能（sign）：正常自主呼吸时潮气量为5-7ml/kg。如机械通气也选用该潮气量作为标准，则会产生气道陷闭及微小肺不张，使肺内分流增加，而健康人常有偶尔叹气（为潮气量的2-4倍），可避免此类并发症。现代呼吸机 备有叹气功能，模仿正常人的呼吸，一般每小时10-15次叹气样呼吸,叹气的气量为为潮气量的2-2.5倍,可预防肺不张.但一般呼吸机所用的潮气量较大,故叹气功能常不需要.
其他的必要设置：
1）吸入氧浓度的确定：机械通气开始时，吸氧浓度应为100%，以防止任何可能出现的低氧血症，测定血气分析后可降低吸氧浓度，使PaO2低于8.0KPa(60mmHg).
2）使用PEEP时呼气末压力的设定(详见PEEP项目)
3）使用IMV、SIMV时的频率
4）气道湿化、温度的要求等:器官插管或切开后患者丧失大量水分，可造成分泌物干结，纤毛运动减慢，易发生肺部感染。现较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为500-600ml.至于吸入气体相对的相对湿度应达到100%,而温度应接近32℃即可.吸入气体温度过高则影响肺功能,也可产生呼吸道灼伤,高于41℃时纤毛运动将停止.另外湿化过度可导致水潴留、心力衰竭、肺不张及肺部感染。

呼吸不协调的处理
（1）向病人说明情况，用口授指令“吸”，“呼”，使病人逐渐适应与呼吸机同步。
（2）加大通气量充分给O2，可抑止呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后，即可适应同步。
（3）严重呼吸对抗者，适当使用镇静剂，降低呼吸兴奋性，必要时用肌送剂如琥珀胆碱（司可林）可使呼吸同步。
（4）消除、寻找呼吸对抗的原因，常见有：通气量不足，呼吸道分泌物聚集，不断咳嗽；自主呼吸负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低；其他未纠正的病理情况如糖尿病酮症酸中毒。
机械通气后的监护：
1．生命体征及生理功能状态的监测：
（1）体温、脉搏、呼吸（自发呼吸）血压:机械通气初期30min记录一次，数值稳定后，2-4h监测一次。
（2）意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转，安静、瞳孔光反吞咽、咳嗽反应灵敏，说明设置的疗效满意。
（3）定期血气监测
1）通气初1次/h，PaO2稳定在60mmHg（FiO2＜0.4）,可按需监测(至少24h一次).
2)经皮血氧饱和度(SO2)测定,易受局部皮肤血循环情况的影响.
3)潮气末CO2的分压(PETCO2)反映肺泡气CO2分压且与PaCO2绝对值接近.机械通气后测定PETCO2可反映PaCO2
4)连续的尿量监测:机械通气初期，在通气参数恒定之后，应记录24小时尿量，在肾功能、血容量正常条件下，尿量可反映肾血流灌注情况
2．病室环境监测：应定期通风实施空气消毒灭菌，减少获得性感染机会，保持温室适当的湿度和温度，减少并发症的发生率。
3．病员的特护：应及时清理患者（尤其是意识不清的病人），口腔及咽部分泌物，做口腔护理。气管切开插管者，应严格按气管切开后护理进行。防止套管脱落，定期释放气管插管上气囊，防止吸入性感染和缺氧。
机械通气并发症：
1．通气不足，常见原因
（1）气道分泌物潴留或通气管道漏气
（2）呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小，呼吸频率较快引起
2．通气过度：
（1）常因通气量过大，呼吸频率过高。
（2）通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。
3．心输出量下降，低血压
（1）实验证明气道平均压＞7cmHg或PEEP＞5cmH2O，即影响心博出量。
（2）机械通气后收缩压＜90mmHg，舒张压下降＞40 mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。
4．肺气损伤
（1）吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。
（2）表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿一般以吸气压峰值＜50cmH2O作为防止气压伤的境界线。
（3）出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压
（4）通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度
5．其他器官的并发症：
1）气管套管气囊充气不足，吞咽气体，至胃肠胀气
2）肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留
3）长期机械通气，门静脉压力升高而导致的肝淤血
4）气管套管气囊对气管黏膜压迫造成的气管黏膜溃疡损伤
6．院内获得性感染
1）人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染重要来源。
2）对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头、湿化雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求
3）定期做气道分泌物病原菌培养和药敏监测
撤机的指征和方法：
1．撤离机械通气指征：因通气时间的长短，随病人病情而异。病人呼吸功能恢复到什么程度，方考虑撤离机械通气，下列指征可提供撤离呼吸机的参考：
1）最大吸气压＞1.96KPa(20cmHg)
2)潮气量＞8ml/kg
3)FEVI＞10ml/kg
4)FiO2=1.0时PaO2＞39.9KPa(300mmHg); FiO2=0.4时, PaO2＞8.0KPa(60mmHg)
5) FiO2=1.0时P(A-a)O2＜39.9-46.6KPa(300-350mmHg)
6)安静时MV＜10L,MVV ＞2×MV
7)Qs/Qt＜15%
8)VD/VT＜0.55-0.60
上述指标,前三项反映病人通气能力大小,4、5项反映病人的氧合能力，后三项需要有一定的设备，床边监测较难，可作为必要时参考
2．撤机的方法：
视病人病情和机械通气长短而不同，一般机械通气时间越长撤离难度越大，因病人对呼吸机产生依赖性，具体做法和步骤：
1）首先病情向病员及家属说明撤离呼吸机的必要性和希望病员及家属给予配合的有关问题，以解除病人心里负担和紧张情绪。
2）撤离呼吸机前：应使用一阶段SIMV、PSV、或PSV与SIMV合用，开始已较高压力的PSV和较高频率的SIMV锻炼呼吸肌提高自发的吸气压力，再相应降低支持的通气压力和SIMV的频率，PSV的压力支持＜10cmH2O、SIMV频率＜5/min次后，可开始间歇停机。
（3）间歇停机：
1）开始时1-2h/次，脱机后吸入0.5-0.4氧气,进行血气监测,撤机后1-2h后如PaO2下降＞10mmHg,心率增快大于15次/分,病人烦躁不安、提示不能耐受,不宜操之过急.
2)如脱机1-2h后血气监测及病人可以耐受,可逐渐延长脱机时间,增加脱机次数直至完全脱机.
3)对长期使用机械通气者,开始停机20-30min/次为宜.