人卫版循证医学重点整理.doc

第一章一、循证医学指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。二、循证医学实践的方法（P4） 确定拟弄清的临床问题：找准患者存在的需要回答和解决的临床问题，是实践循证医学的首要关键环节，如果找不准或者根本不是什么重要问题，就会造成误导，或者本身就不是什么医疗常规所不能解决的问题。 检索有关的医学文献：根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”、应用电子检索系统或期刊检索系统，检索相关文献并找出与拟弄清和回答问题有关，与临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。 严格的文献评价：将收集的有关文献，应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、重要性及实用性作出具体的评价，并得出确切的结论。 应用最佳成果于临床决策：将经过严格评价的文献，从中活得真实可靠并有重要的临床应用价值之最佳证据，用于指导临床决策，服务临床。 总结经验与评价能力：通过对患者的循证医学临床实践，必然会有成功或不成功的经验或教训，临床医生应进行具体的分析和评价，认真总结以从中获益，达到提高认识。促进学术水平和提高医疗质量的目的；对于尚未和难于解决的问题，会为进一步研究提供方向。第二章一、构建临床循证问题的模式（P13）构建具体临床问题时，可采用PICO格式P特定的患病人群（population/participants）I:指干预（Intervention/exposure）C:指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control）O:为结局（outcome）第三章一、循证医学证据资源分类（P17） 分类：（课件老师分类）l 原始研究证据：直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。l 二次研究证据：在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有综述、评论、述评、系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估、决策分析和经济学分析等。循证医学资源的“5S”模型（书上分类）l 证据系统 system：即计算机决策支持系统（CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。 l 证据摘要 synopses：循证杂志摘要，对主要医学期刊发表的原始研究和二次研究证据进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家意见。l 系统评价 syntheses：针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。分Cochrane系统评价和非Cochrane系统评价l 原始研究 studies：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料l 资料汇总 summaries：将高强度信息资源汇总、编目，方便实践工作者依据问题分类参阅；各类临床实践指南是资料汇总的重要形式。二、选择证据资源的标准（P18） 循证方法的严谨性 内容的全面性和特异性 易用性 可及性选择标准标准内容描述循证方法的严谨性推论是否严格遵循证据？提出推荐意见时是否给出支持其结论的证据强度？是否为读者提供了证据链接 以方便阅读？内容的全面性和特异是否充分覆盖了我的专业领域或内容范围？是否覆盖了我提出的问题类型（治疗、诊断、预后、病因或不良反应）？是否针对我临床实践的具体专业领域？易用性能否快速、始终如一地提供我需要的信息？可及性是否在我需要使用的任何场所均能方便获取？是否能支付其费用？第四章一、证据的分类与分级（详见课本P29表4-1）1.第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（-a）或单项大样本RCT（ -b）；2.第2级是多项队列研究的系统综述（-a）或具有良好设计的单项队列研究（-b）；3.第3级多项病例对照研究的系统综述（-a）或单项病例对照研究 （-b） ；4.第4级是系列个案分析、描述性研究（） ；5.第5级是未经分析评价的专家意见、个人经验或者仅依据基础医学研究的结果（） 。二、研究证据的分类：1.根据研究方案分类：原始研究和二次研究、实验性研究和观察性研究、临床经验或病例报告等。2.根据疾病结局分类：最终结局或替代指标，总死亡率和生命质量的质量最高、某一种病（如冠心病、骨折）的危险性其次、疾病的替代标志（如胆固醇、骨密度）最差。三、证据评价的内容（P30）评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。四、证据评价的基本要素1.研究证据的内部真实性：能正确反映被研究的人群或靶人群真实状况的某一研究结果，重点关注研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？设计的科学性，研究方法是否合理，研究对象诊断、纳入/排除的标准，是否存在偏倚（选择、测量、混杂），机遇的作用（两类错误），统计分析是否正确，患者的依从性）2.研究证据的临床重要性：研究结果的临床意义？指标的比值或差值的大小？3.研究证据的适用性（外部真实性）：指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，重点关注研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。第五章一、多个研究证据的质量评价（P36）系统评价的质量评价，可分为报告质量评价和方法学质量评价两种。报告质量反应系统评价报告内容的完整性和全面性、与系统评价标准格式的吻合程度；方法学质量反应系统评价过程中能否遵循科学标准；有效控制混杂与偏倚、结果达到真实可靠的程度。一个系统评价有很好报告质量，并不意味着其方法学质量也高，其结果过就真实可信；但倘若报告质量差、报告内容不完整，则又会增大方法学质量评价的难度。因此，系统评价的质量评价应兼顾两者，进行综合分析。为保证评价质量，可采用OQAQ 量表、QUOROM 量表、AMSTAR 量表进行评价。二、多个研究及其统计方法的正确选择（P43）1.描述指标的选择：l 二分类变量：OR RR RRR RD NNTl 数值变量：MD SMD2.汇总分析方法的选择：l 固定效应模型：异质性检验()l 随机效应模型：异质性检验() 三、证据的统计学意义和临床意义 情况统计学意义临床意义评价结论1有有可取2有无临床价值不大3无有偏倚？增加样本量继续验证？4无无不可取第六章一、叙述性综述和系统综述的联系与区别（P47）联系：均是对临床研究文献的分析总结，叙述性文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌，而系统评价则有助于深入了解某一具体疾病的诊治。叙述性文献综述与系统评价的区别特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题原始文献来源 常未说明、不全面 明确，常为多渠道检索方法 常未说明 有明确的检索策略原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法结论的推断 有时遵循研究依据。较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新 未定期更新定期根据新试验进行更新二、系统评价的程序（P49）确立目标、制定计划书：提出迫切需要解决的问题收集文献：联机检索，人工检索质量评定：研究方法、 随机分组方法、 盲法、 统计学处理、 偏倚、 样本含量、 把握度等资料摘要：病人特点、疾病严重程度、 并发症、影响结果的因素、 治疗方法的可比性、结局的指标及基本数据等资料合并：固定效应模型及随机效应模型敏感性分析：改变影响结果因素是否会改变结论？如发表与未发表文章的比较、 随机与非随机研究结果的比较解释结果：论证强度、实用价值、费用效果、研究意义更新系统评价三、Meta分析的基本过程（meta分析的主要内容）（P54）单个研究效应量计算异质性分析与检验多个研究效应量的合并（将多个独立研究的结果合并（或汇总）成某个单一的效应量或效应尺度，即用某个指标的合并统计量，以反映多个独立研究的综合效应。） 合并效应量的假设检验合并效应量的可信区间图示分析敏感性分析四、发表性偏倚的识别与分析（P60）如何识别发表偏倚 ：漏斗图 观察效应量与影响因素的相关性：l 以样本含量与效应量作图l 真实效应与样本含量的大小无关l 小样本的变异大于大样本资料l 所有研究结果的分布呈漏斗状l 当阴性研究结果的发表受限时漏斗图呈偏态分布如何识别发表偏倚 ：失安全数增加多少个无统计学意义的研究，使得合并效应无统计学意义（P0.05）?五、系统评价的评价原则( P63)1.系统评价的结果是否真实是否是根据随机对照试验进行的系统评价？是否采用广泛和详细的检索策略检索相关文献？是否评估纳入的单个研究的真实性？是否采用单个病例资料（或每个研究的合成结果）进行meta分析？2.系统评价的结果是否重要？不同研究的结果是否一致？性质是否相同？系统评价的疗效大小？疗效的精确性如何？是否具有临床意义？3.系统评价的结果是否能应用于我的病人？我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于我的患者？系统评价中的干预措施在我的医院是否可行？自己的病人从治疗中获得的利弊如何？对于治疗的疗效和不良反应，自己的病人的价值观和选择如何？第七章一、最佳临床证据的特性（P66）真实性重要性实用性物美价廉（经济性）二、干预效果测试的指标（名称、缩写、计算方法） （P69）正效负效事件率 (有效率、治愈率等) ER event rate 事件率 (不良反应发生率等) ER event rate绝对危险降低率ARR absolute risk reduction绝对危险增高率ARI absolute risk increase相对危险降低率RRR relative risk reduction相对危险增高率 RRI relative risk increase需要治疗多少病例才能获得1例最佳结果 NNT number needed to treat需要治疗多少病例才能导致1例不良反应 NNH number needed to harm第八章一、循证医学实践决策分析的分类 及常用方法（P74、P75)【】内为定义确定型决策：结局确定，依据差量成本和差量收入进行分析【供决策者选择的各种备选方案所需的条件都已知并能准确地知道决策的必然结果】风险型决策：存在两种以上结局；可以估计自然状态下的概率；可以估计不同结局的收益和损失。常用方法：期望值决策、Bayes决策【对决策者期望达到的目标，存在着两个或两个以上的不以决策者的主观意志为转移的自然状态，但每种自然状态发生的可能性可以预先估计或可以利用文献资料得到，进行这类决策时要承担一定的风险。】不确定型决策： 结局和相关事件的概率均不能确定，依据乐观准则、悲观准则、后悔值准则等进行分析【指决策者对各种可能出现的结果的概率无法知道，只能凭决策者的主观倾向进行决策】二、决策分析的步骤（P75）决策分析一般分 4-5个步骤：形成决策问题，包括提出方案和确定目标及其效果量度；（建立备选方案）用概率来定量地描述每个方案所产生的各种结局的可能性；决策者对各种结局的价值定量化，一般用效用来表示。有了效用就能给出偏好；综合分析和评价各方面信息，以最后决定方案的取舍；有时还要对所取方案作敏感性分析。 三、决策分析的实施（决策树分析步骤） （P75）明确决策问题，确定备选方案问题的结构化：列出所有可能的直接结局及最终结局，通过一系列决策结（），机会结（）直至结局结（）的连结，展示事件的客观顺序 明确各种结局可能出现的概率 对最终临床结局用适宜的效用值赋值 计算每一种备选方案的期望值 应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试四、Markov模型的特点及步骤（知道思路，不用于具体实例） （P80）特点：决策树型结构庞大，且很大一部分是重复的，Markov模型能够更精确而且非常简洁的表示在不同健康状态间多次的或者时间不确定的转换，从而使这种事件的决策分析能够进行。步骤：Markov状态的设定（ Markov 树） 信息的收集（各转换状态可能出现的概率及循环周期） 对各转换状态的效用值赋值 Markov模型的综合分析 敏感性分析第九章一、病因与危险因素的分析评价（P88）真实性评价1.研究方法2.关联强度3.证据的一致性4.时间顺序5.计量-反应6.流行病学及生物学证据该真实的病因/危险因素证据，重要性如何？1.因果效应的强度大小？2.因果效应的精度如何？该真实重要的病因/危险因素致病因果效应的证据，能否用于我们的病人？1.是否适合我的病人？2.该患者发生疾病的危险有多大？3.研究结果是否符合该患者的价值观？4.是否有可能终止接触危险因素？第十章一、诊断试验证据的评估（3项9条评价原则） （P105）1诊断性试验的真实性是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）作过独立的对比研究？该诊断性试验是否包括了适当的病谱（spectrum）？诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的应用 ？如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？ 2. 诊断性试验的重要性 是否能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病（是否计算了预测值、验前概率和验后概率） 是否进行了分层似然比的计算3. 诊断性试验的实用性该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？检测后得到的验后概率是否有助于对病人的处理？第十一章一、单个临床治疗性证据的评价（P109）真实性评价1.证据是否源于真正的随机对照试验？2.随访是否完整？随访时间是否足够长？ 3.是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性分析？4.是否对研究对象、医生和研究人员采用盲法？5.除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？【沾染：对照组的患者接受了试验组的防治措施，使得试验组和对照组间的疗效差异减小；干扰：试验组或对照组接受了类似试验措施的其他处理，认为扩大或减小组间疗效的真是差异】重要性评价1.治疗性证据的效应强度的大小如何？2.疗效证据的精确度如何？实用性评价：上述真实、有重要价值的证据，能否可被应用于自己的临床实践中呢？1.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？2.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？3.从该治疗性证据中，对患者的利、弊进行估价。4.患者对于治疗措施的价值取向与期望如何？二、系统评价或meta分析证据的评价（P115）真实性评价1.是否是基于随机试验的系统评价？2.是否对文献的检索过程有详尽的描述？3.是否已对纳入的原始研究逐一做了真实性（即研究质量）的评价？4.汇总分析时采用原始病人数据（IPD）还是集合数据？重要性评价：若系统评价是真实可靠的，其重要性如何？ 1.不同原始研究的结果是否一致？2.治疗效应量有多大？3.证据效应量的精确度如何？系统综述适用性：1.我们的病人与研究中的病人是否存在很大的差别？2.该干预措施是否适于我们的医疗环境？3.治疗对病人的潜在利益和损害有哪些？4.患者对治疗结局和提供的治疗方案的态度和期望如何？三、McMaster循证医学中心RCT评价标准（5项入选RCT，5项为描述性总结）是否随机分配形成实验组是否受试者不知道分组情况是否试验者不知道分组情况是否报道了所有结果是否采用“盲法”进行效果评价是否实验组和对照组入选条件相同是否实验组干预而对照组未干预实验组和对照组测量工具和评价方法是否一致变量的测量方法是否可靠分析资料的统计方法是否恰当第十二章一、药物不良反应的诊断方法 （熟悉）（P121）（一）Karach & Lsagna 法1.因果关系判断的指标 用药与反应出现的时间顺序是否合理（时序性）反应是否符合该药已知的不良反应类型（相似性）停药或降低用量，可疑不良反应能否减轻或消失（去激发）试验反应症状清除后再次用药是否再次出现同样反应（再激发）试验有否其他原因或混杂因素；并发症、合并症、合并用药等2. 因果关系判断的标准肯定 certain很可能 probable/likely 可能 possible 不太可能 unlikely 未定性 conditional/unclassified 不可评价 （二）计分推算法（APS）评分法二、药物不良反应证据的评价 （P123）真实性1.基线情况是否清晰？组间是否具有可比性？2.是否盲法观察结果？3.追踪时间是否够长？资料是否完整？4.满足因果推导条件 因果时间顺序 计量反应关系 撤药后是否ADR（药物不良反应）消退或再用再发 具有相似报道结果 具有生物学依据重要性1.ADR之间因果效应的强度： RR OR ARI NNH2.因果效应指标的精确度： 95%可信区间实用性1.是否与本病人特征一致？2.是否计算了利弊比?3.是否方便与病人交流？4.是否有其他备选方案？第十三章一、影响预后证据的有关因素（P127）1.人口学特征：年龄、性别、职业、民族、文化程度等2.个性心理特征：性格、人格、情绪等3.社会家庭环境：经济水平、社会支持、生活事件等4.遗传特征：基因5.疾病特征：病理、病程、病情、并发症、合并症等6.治疗方案：手术术式、药物、放疗、化疗等7.依从性：不依从、部分依从、过度依从等二、疾病预后证据的评价（P131）真实性评价1.被纳入患者的代表样本，是否确定在临床病程的一个共同起点？是否丢失未入院死亡的病例，是否统一来源（地段医院？三级医院？）2.研究对象的追踪观测的时间是否长、追踪是否完全？（失访20%即为无效资料）3.用作结果测试的标准是否采用了盲法？（指标的特异性、盲法）4.是否控制了其它因素对预后的影响？若预后证据被确定为真实有效，其重要性以及对促进病人改善预后决策的价值如何？1.预后的结果能否合理表达全时效应？2.预后估价的精确度如何？（95%可信区间）真实、重要的预后证据可否用于我们的病人？1.是否我们的病人情况与被评价证据中的病人情况不同，而不宜采用？2.根据预后证据拟作的临床重要决策与病人进行了交流吗？ 第十四章一、卫生经济学全面评价的四个指标（ P138）1.成本确定分析 CIA(最小成本分析)多个措施效果基本相同时，选择成本最小的措施，又称成本最小化分析2.成本效果分析 CEA：兼顾成本与效果的分析，通过分析成本消耗后得到的效果来确定最有效地使用资源的一种方法。效果指采用治疗或干预性措施所产生的全部（最终）或部分（阶段性）医疗结果，前者如提高治愈率、延长寿命时间、 生存率、 减少死亡率、 致残率等等，后者如症状缓解、 功能恢复等。成本效果比（C/E）：每一个医疗效果单位所消耗的成本，如治愈一例SARS病人、诊断出一个新病例等；增量比：一个项目比另一个项目多花费的成本与该项目比另一个项目多得到的效果之比，（新成本旧成本）/（新效果旧效果），C/E。3.成本效益分析 CBA：将效果折算转化为货币量，便于不同性质的效果间进行比较，比如对某传染病的预防计划降低发病率的效果与肿瘤防治计划挽救病人生命的结果比较。效益分类： 直接效益：如某卫生方案实施后节省的医疗费 间接效益：减少病人及陪护工资、奖金等 无形效益：减少精神损失转换方法：人力资本法：将人当做资本看待，如投入20万元可带来2万元利润，则年收入2万元的劳动者生命价值为20万元；意愿支付法：如果用钱可以挽回因病带来的残疾、死亡及精神痛苦，一般人愿意支付的代价。 两个基本评价指标： 净效益，效益货币值成本货币值； 效益成本比，效益成本一般评价的原则是净效益0，效益成本比14.成本效用分析 CUA：对挽救生命后的生活能力及生命质量进行评定，采用每一个效用单位所消耗的成本进行分析，用于比较两个以上不同项目的经济效果。常用的效用单位是：伤残调整寿命年DALY：从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（YLD）。DALY和QALY反映一个问题的两个方面，前者是损失掉的，后者是尚还保留的质量调整寿命年QALY=某措施能延长的寿命年效用值 确定效用值方法：评价法（专家评定） 文献法（文献提供信息） 抽样调查法（等级衡量法、标准博弈法、时间权衡法、量表测定法） 十五章一、卫生技术评估HTA（P145）通过多学科的研究，系统检测卫生技术的实施情况、安全性、有效性（效率、效果、生存质量）、经济学特性（成本-效果、效益、效用）和社会适应性（社会、立法、伦理、政治），为决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据。二、卫生技术评估的内容（P147）1.技术特性：操作、设计、组成、加工、耐受性、可靠性、易使用和维护2.安全性：不良反应发生率和严重程度、患者可接受程度3.有效性：效率和效果4.经济性：微观和宏观5.社会和伦理适应性：如辅助生殖、器官移植、临终关怀等十六章一、临床实践指南CPG（P154）针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导意见二、临床路径CP（P159）由医生护士与其他专业人员对特定的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的照顾计划, 使服务对象由入院到出院都依照模式来接受照管以控制质量和经费。三、临床实践指南制定步骤（P157）1.组建指南开发小组2.文献检索3.评价证据4.谨慎判断并提出建议5.咨询与同行评价6.评估7.患者参与8.文件存档9.指南的执行10.资料的来源和其他因素四、临床实践指南的评价（P160）真实性是否收集了所有最新（过去12个月）的有关证据，并对其进行了分析、评价以及对其真实性进行了分级？是否对每一条推荐意见标注了依据证据级别和相关文献出处？2.重要性指南是否回答了临床需要解决的重要问题？3.适用性在本地区，疾病负担是否很低而无需参考指南？病人对治疗价值的看法，对其利害的效度评价是否与指南中可比？执行该指南所需的成本多大，即同样的资源用于别的措施是否有更大的收益？对我的病人，是否有实施该指南不可克服的困难？五、临床指南与临床路径的区别（P159）1.临床指南是公认的声明，内容经过严格评价，用以在特定环境中帮助医务工作者对医疗活动进行决策；2.临床路径细化医疗过程，注重对过程中无效行为的控制，以一个大家可以接受的标准来提醒医护人员减少或杜绝不必要的医疗浪费，提高质量和安全，路径的开发应当基于临床指南。