各类车险人伤协议调解案件操作要点模板.doc

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各类车险人伤协议调解案件操作关键点

一、 住院诊疗期间人伤调解
（一）调解时机和条件
满足措施第六条适宜协议调解案件类型, 出现下列情况之一, 人伤查勘人员应该加强跟踪, 并应在伤者住院期间主动调解, 避免久拖久治, 浪费医疗资源, 提升各方成本。
1、 伤情已诊疗稳定, 没有必需继续住院诊疗, 但伤者拖延不愿出院;
2、 伤情已诊疗稳定, 没有必需继续住院诊疗, 并有伤残评定风险;
3、 伤情已诊疗稳定, 但因附带诊疗其她疾病, 长久住院以伤养病;
4、 伤情虽未完全诊疗稳定, 但已过急性期, 伤者主动要求出院, 并不会产生伤情扩大后果;
5、 手术后经过正常恢复期没有好转, 伤者连续处于脑昏迷、 全身瘫痪、 植物人等状态, 继续诊疗意义不大。
（二）调解操作关键点
1、 正确掌握伤者诊疗情况, 合理把握调解时机;
2、 尽可能取得医护人员配合, 婉转劝导伤者尽早出院, 回归正常生活环境, 告之滥用医疗可能产生身体机能、 费用负担、 社会适应等方面负面效果;
3、 取得已经有医疗诊疗资料和费用凭据, 作为案件基础资料;
4、 签署一次性结案调解协议书, 由被保险人、 伤者或其近亲属、 企业代表三方签字确定。
（三）关键关注内容
诊疗期间调解, 考虑合适负担后续诊疗费, 对已发生医疗费审核, 应结合提前调解使后续医疗、 护理、 误工费降低等原因, 根据公平合理调解标准综合把握; 对于植物人、 全身瘫痪等失去诊疗意义重伤员, 包含长久护理费、 残疾赔偿金、 被抚养人生活费、 精神损害赔偿金等, 根据有利调解标准合理确定; 赔偿总费用超出保险责任限额, 能够按责任限额提前调解结案。
二、 诊疗间歇期人伤调解
（一）调解时机和条件
出现下列情况之一, 企业应主动调解, 争取尽早结案。
1、 伤者首次诊疗出院, 等候二次诊疗;
2、 伤者首次诊疗出院, 正等候评残, 且评残指征明确, 能够预先确定评残等级;
3、 伤者首次诊疗出院, 正等候评残, 虽评残界线模糊, 但能够经过调解协商处理。
（二）调解操作关键点
1、 正确掌握伤者诊疗出院情况（有条件, 提议尽可能陪同伤者办理出院手续）, 合理把握调解时机;
2、 及早开启调解, 避免代评残、 代索赔等机构和人员对伤者索赔误导;
3、 面见伤者本人或其近亲属, 当面了解赔偿要求;
4、 对于指征明确伤残评定, 劝导伤者和用户不经评残程序, 由企业与事故双方协商确定伤残等级。对于指征不明确伤残评定, 尽可能面见伤者本人取得证据资料;
5、 劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念, 尽早处理, 避免拖延处理产生其她不利后果;
6、 关注出院后是否发生过此次车险事故之外, 造成伤情反复和费用扩大摔跌、 劳损、 疾病等事件;
7、 合理评定并负担二次诊疗费用;
8、 签署一次性结案调解协议书, 由被保险人、 伤者或其近亲属、 企业代表三方签字确定。
（三）关键关注内容
诊疗间歇期进行调解, 应考虑合适二次诊疗或者评残赔
偿费用; 对已发生医疗费审核, 应结合提前调解使后续医疗、
护理、 误工费降低等原因, 根据公平合理调解标准综合把握。
三、 伤残案件调解
（一）调解时机和条件
出现下列情况之一, 应在伤者住院期间或诊疗结束后主动调
解, 避免久拖提升赔付成本。
1、 伤情稳定未评残, 伤残可依据医疗及实际情况做出明确判定, 无后续改变; （如: 截肢、 椎体压缩性骨折、 多肋骨折、 器官缺失等）。
2、 短期内评残, 经审核判定结果合理, 无恢复可能。
3、 评残虽不合理, 但同意在合理伤残等级范围内处理。
（二）调解操作关键点
1、 具体掌握伤者伤情及愈后情况, 正确判定伤残等级及费用合理性, 合理把握调解时机, 符合条件立刻进行调解;
2、 及早开启调解, 避免代评残、 代索赔等机构和人员对伤者索赔误导;
3、 对于指征明确伤残评定, 劝导伤者和用户不经评残程序, 由企业与事故双方协商确定伤残等级。对于指征不明确伤残评定, 尽可能面见伤者本人取得证据资料。
4、 伤者自行评残, 调查评残过程, 关键关注评残真实性与合理性。
5、 认真核实伤者和被抚养人身份、 年纪、 户籍、 收入等情况, 以及共同扶养人情况, 如有疑义要立刻提交调查。
6、 签署一次性结案调解协议书, 由被保险人、 伤者或其近亲属、 企业代表三方签字确定。
（三）关键关注内容
了解事故经过及前期诊疗及诊疗情况, 判定判定时机是否
合理, 排除部分评残时间过早（如: 智力精神、 功效等过早）、
依据不充足及判定程序违规案件; 对于一些特殊定残, 需要确定判定机构是否含有该项目判定资质, 同时需提供有资质专业医院（或专科医院）针对伤者做出专业性判定结论（如智商测定、 听力测试、 精神障碍评定等）。
对于伤者本身原已存在残疾交通事故伤残人员, 应对其原劳动能力进行评定并结合交通事故损伤情况, 对伤残评定合理性给予确定, 伤残金计算应以原劳动能力为基础。伤者本身疾病对伤残结论有影响, 应立刻对其关联度（参与度）进行判定, 以其结论确定伤残金计算。
四、 死亡案件调解
（一）调解时机和条件
受害人因保险事故死亡, 事故责任已区分认定, 丧葬事宜已
办妥, 企业应及早主动调解。
（二）调解操作关键点
1、 死亡原因清楚, 事故责任和保险责任明确;
2、 尽可能在事故发生后3个月内开启调解程序;
3、 查明死者身份、 年纪、 户籍、 家庭情况和被抚养人生活起源情况;
4、 签署一次性结案调解协议书, 由被保险人、 死者近亲属授权人、 企业代表三方签字确定。
（三）关键关注内容
关键考虑死亡赔偿金、 被抚养人生活费和精神损害赔偿金。
包含死者户口性质、 被抚养人数等情况, 根据公平合理调解标准, 结合当地情况把握调解尺度。
五、 交警部门进行调解
（一）调解时机和条件
交警部门召集事故双方当事人进行赔偿调解时, 企业参与调解, 辅助用户和交警部门调解。
（二）操作关键点
1、 正确掌握案件, 了解交警部门调解通行做法、 标准和尺度, 并就本企业调解意见主动与交警部门沟通, 了解交警部门态度;
2、 发现代索赔机构和人员参与, 尽可能引导伤者正常调解, 避免受到误导;
3、 与伤者本人或其近亲属直接接触, 当面了解赔偿要求;
4、 关注医疗费用是否与在医院结算实际费用相符合, 避免医疗资料被伪造、 变造;
5、 伤者自行评残, 调查评残过程, 关键关注评残真实性与合理性。
（三）关键关注内容
交警部门主持调解时, 案件各项费用应已明确, 调解时应按
公平合理调解标准, 综合把握费用调解尺度, 关键考虑假如调
解不成发生诉讼, 将面临何种判决, 以此来参考确定调解费用。
六、 行业协会调处中心调解
（一）调解时机和条件
企业内部和辅助交警部门均无法达成调解时, 企业应主动引
导用户至当地行协调处中心进行调解。
（二）操作关键点
1、 正确掌握案件, 熟悉把握当地监管机构调解政策、 标准和尺度。
2、 依据前期不一样步骤调解过程中伤者诉求, 合理确定调解方案。
3、 就本企业调解方案中调解标准及依据等, 主动与调处中心其她调解员进行沟通, 努力争取取得认可。
4、 对于用户直接至当地调处中心进行调解, 须面见伤者本人或其近亲属, 当面了解赔偿要求。
5、 对于调处中心已达成调解协议, 且调解金额与本企业调解方案偏差不大, 立刻给予认可经过。
（三）关键关注内容
监管机构组织调解, 调解时应按公平合理调解标准, 综合
把握费用调解尺度, 关键考虑假如调解不成发生诉讼, 将面临
何种判决, 以此来参考确定调解费用。
七、 人伤诉讼案件调解(参见太保产发〔〕142号车险人伤理赔调解案件工作指导（暂行）相关要求实施)
（一）调解案件基础要求
1、 真实性无疑议
案件进行调解前提就是案件本身真实性方面没有任何问题。当然, 对于部分案件依据防渗漏系统或者案件处理人员经验判定为存疑案件, 但实际并未取证到相关证据或者已经无法调查, 经过合议也能够作为调解案件进行处理。
2、 属于保险责任范围
案件中发生事故必需属于是保险协议约定责任范围内事故, 不然, 就够不成保险责任, 调解就无从谈起。
3、 无确实证据证实事故属于协议责任免去范围
整个事故中不存在有证据证实符合协议约定责任除外事由,不然, 就属于拒赔案件, 案件应该根据正常拒赔步骤处理, 即使用户或者三者对此存在不一样见解或者纠纷, 也必需经过正常诉讼等救助路径进行相关处理。
4、 损失项目确定, 仅对金额存在争议
保险事故中损失项目明确, 仅对于项目中包含到金额存在着争议, 如核损金额、 扣减金额等。
5、 属于其她情形, 包含诉讼且可能造成不可预估风险
部分地域法院自行要求了所谓审判指导, 如部分中院甚至基层法院会议纪要。即使该类指导存在可能不正当或者不合理情况, 不过在现在中国司法环境下, 司法救助作为民事纠纷中最终救助路径, 机构不遵照实施无疑将面临法律风险。
（二）调解案件类型
1、 说明义务存在瑕疵
《保险法》第十七条: 签订保险协议, 采取保险人提供格式条款, 保险人向投保人提供投保单应该附格式条款, 保险人应该向投保人说明协议内容。对保险协议中免去保险人责任条款, 保险人在签订协议时应该在投保单、 保险单或者其她保险凭证上作出足以引发投保人注意提醒, 并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明; 未作提醒或者明确说明, 该条款不产生效力。
这类案件, 在调解前必需调取投保书原件, 确定本企业是否在说明义务中存在瑕疵。假如本企业存在未正确推行说明义务或者投保书根本就没有投保人有效署名, 调解人员要做到心中有数, 首先主动调取相关补救证据, 如该投保人往年在本企业投保书; 其次, 在调解中注意谈判技巧, 主动引导对方当事人不在投保书署名上过多纠缠。
2、 条款了解不一致
《保险法》第三十条　采取保险人提供格式条款签订保险协议, 保险人与投保人、 被保险人或者受益人对协议条款有争议, 应该根据通常了解给予解释。对协议条款有两种以上解释, 人民法院或者仲裁机构应该作出有利于被保险人和受益人解释。即所谓“疑义利益解释标准”。
此标准适用前提是, 在一个合理、 理性人看来, 用尽《协议法》要求通常解释方法（即文义解释、 整体解释、 习惯解释等）后, 仍然无法消除协议条款疑义, 且还有两种以上合了解释, 才能够利用疑义利益解释标准。
3、 被保险人违反危险增加通知义务
《保险法》第五十二条: 在保险协议使用期内, 保险标危险程度显著增加, 被保险人应该根据协议约定立刻通知保险人, 保险人能够根据协议约定增加保险费或者解除协议。保险人解除协议, 应该将已收取保险费, 根据协议约定扣除自保险责任开始之日起至协议解除之日止应收部分后, 退还投保人。
被保险人未推行前款要求通知义务, 因保险标危险程度显著增加而发生保险事故, 保险人不负担赔偿保险金责任。
4、 违反出险通知义务
《保险法》第二十一条: 投保人、 被保险人或者受益人知道保险事故发生后, 应该立刻通知保险人。有意或者因重大过失未立刻通知, 致使保险事故性质、 原因、 损失程度等难以确定, 保险人对无法确定部分, 不负担赔偿或者给付保险金责任。
5、 其她拒赔理由不充足或证据存在瑕疵案件
对于案件存疑, 或者发觉可能存在除外责任事由情况, 但并无确切证据, 或者虽有证据, 但这类证据本身存在证实力不够或者证据形式有问题等。这类案件因为用户或者对方当事人本身心里了解此情况, 在调解中需要据理努力争取, 首先打击其主张力度, 其次也为谈判中争取到有利结果发明气氛。
（三）调解时机和条件
出现下列情况之一, 企业应主动调解:
1、 交警部门和监管机构调解不成, 案件有较大诉讼可能性, 且诉讼赢面不大;
2、 已实际提起诉讼或仲裁, 还未开庭审理, 能够主动联络对方进行调解;
3、 案件已诉讼或仲裁, 在诉讼或仲裁过程中, 企业配正当庭、 仲裁庭进行当庭或庭外调解;
4、 案件已判决或裁决, 但存在显著不合理内容, 在实施过程中, 企业可寻求与对方达成实施和解。
（四）调解操作关键点
1、 全方面掌握案件情况, 提出有利案件证据, 逐项分辨费用合理性与正当性;
2、 直接与伤亡人员或其近亲属接触, 进行直接调解, 尽可能避免与代索赔人员谈判调解;
3、 当庭调解, 出庭人员应在开庭前准备好调解底线方案, 尽可能配合当庭调解。因索赔证据送达不全等原因, 造成无法
事先准备调解方案, 当场说明原因, 改期调解。
4、 发觉伤亡人员将索赔权益转让给代索赔人, 明确给予提出, 要求面见直接当事人;
5、 了解主审法官对案件基础见解, 经过证据展示、 案件抗辩等引导法官采纳企业合理意见。
（五）关键关注内容
案件诉讼时, 全部费用已明确, 调解时应按公平合理调解原
则, 综合把握费用调解尺度, 关键考虑假如调解不成发生诉讼,
将面临何种判决, 以此来参考确定调解费用。未经正常保险索赔,
直接把企业列为当事人进行诉讼或仲裁, 应予抗辩, 努力争取不承
担诉讼费。