结外恶性淋巴瘤的诊治.ppt

结外恶性淋巴瘤的诊治,复旦大学附属肿瘤医院,曹军宁,中枢神经系统恶性淋巴瘤,中枢神经系统恶性淋巴瘤,原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤（,primary central nervous system lymphoma,PCNSL,）,占,NHL1%2%,仅占颅内恶性肿瘤的,0.5%1.2%,PCNSL,较常见于先天性或获得性免疫缺陷的病人，如肾移植后或,AIDS,病人。,AIDS,病人,PCNSL,发生率,1.9%6.0%,免疫功能完好的人群,PCNSL,的发生率在逐年上升，达,0.31/10,万人年,中枢神经系统恶性淋巴瘤,发病高峰,6070,岁,男性多于女性：,3.2/1,免疫缺陷人群发病年龄轻，并且男性占,90%,临床表现,最常发生于脑实质,脑实质占位引起相关症状：如个性改变、易激惹、头痛、颅内压增高。癫痫发作较其他脑肿瘤少见。,位于脑室周围的病变可能侵犯至脑脊液（,CSF,），在,CSF,中可找到肿瘤细胞。,脑实质的占位经常是多发性的，特别是免疫缺陷病人几乎,100%,为多发病灶。需与转移性脑肿瘤鉴别。,临床表现,眼球是,PCNSL,常见发生部位,原发眼恶性淋巴瘤主要侵犯玻璃体、视网膜和脉络膜，眼神经侵犯也可见到。,全身性恶性淋巴瘤一般累及眼球外，而不是球内。,眼恶性淋巴瘤可单侧起病，但大部分病人最终发展成双侧病变。,表现为视力模糊、眼前漂浮物。,50%80%,的病人数年后发展为脑恶性淋巴瘤。脑原发恶性淋巴瘤中,20%,发生眼球侵犯。,临床表现,PCNSL,中的,7%,为原发脑膜病变,表现为进行性下肢无力、尿失禁或尿潴留、脑神经病变、颅内压增高和意识混乱等。,CSF,或脑膜活检找到淋巴瘤细胞可确诊。,原发于脊髓的恶性淋巴瘤更少见，可单独发生或与脑内病灶同时存在。,表现为双侧肢体无力，经常累及下肢，可发现感觉平面水平。,诊断脑实质恶性淋巴瘤,影像学检查可提示脑实质占位,MRI,影像如显示以下特征，可强烈提示,PCNSL:,位于脑实质深部或脑室周围的多发病灶、弥漫和强烈对比的增强信号，边界不清。,中枢神经系统恶性淋巴瘤,诊断脑实质恶性淋巴瘤,病灶局限在脑实质：立体定位的脑组织活检术。,如,CSF,中或玻璃体活检找到淋巴瘤细胞，可不必再行脑组织活检。,PCNSL,对类固醇激素敏感，在没有取得病理诊断之前应避免使用激素，除非病情非常紧急（如脑疝），以免影响疾病的确诊。,诊断眼恶性淋巴瘤,裂隙灯检查：玻璃体细胞浸润,玻璃体活检：明确病理诊断,间接眼底镜：诊断视网膜和脉络膜病变,诊断脑膜恶性淋巴瘤,CSF,检查是,PCNSL,诊断不可缺少的重要部分，无论是否脑膜原发。,CSF,改变包括：,85%,病人蛋白含量增高，一般很少高于,150mg/dl,；,脑膜侵犯时糖降低，脑实质病变糖一般正常；,细胞数增加。,CSF,中见到的淋巴细胞可以是反应性的,一次腰穿找到恶性淋巴瘤细胞的概率大约是,50%,CSF,免疫组化检查可以发现某些形态看似良性的淋巴细胞实质为单克隆的恶性细胞。,2,微球蛋白和,LDH,增高提示脑膜侵犯,治疗,手术治疗不能延长,PCNSL,病人的生命：多灶性、浸润性为特点，无法行根治性手术。,手术治疗病人中位生存期,3.35.0,月，支持治疗病人,1.83.3,月。,因事先未考虑颅内占位病变可能是,PCNSL,而进行了手术，术中一旦明确病理诊断为,PCNSL,，应避免进一步广泛切除。,治疗,PCNSL,对类固醇激素治疗相当敏感，单药疗效可达,40%,。,和全身性恶性淋巴瘤一样，单用类固醇激素缓解期短。,全颅放射加激素治疗可使病人的中位生存期提高到,1218,月。,治疗,RTOG,和,MCKCC,的研究表明，放射剂量和疗效间没有明确的量效关系。,放疗后颅内复发病灶可发生于增量放射野内外，因此目前主张全颅放射,4500cGY,。,眼球照射剂量为,35004000cGY,，双眼照射，因为经常有双侧眼球累及。,全颅全脊髓放疗可能优于全颅放疗，因为脑膜常受到侵犯。,但全颅全脊髓放疗引起的骨髓抑制会妨碍全身化疗的实施，而鞘内注射,MTX,的全身毒性较小。,治疗,很多,II,期临床试验提示放疗加化疗优于单放疗，并且大部分研究是先化疗后放疗。,治疗,CHOP,是全身性恶性淋巴瘤的标准治疗方案，但对于,PCNSL,未取得相似的疗效。,CHOP/CHOD,化疗后行全颅放疗的病人，中位生存期,9.516,月，,3,年生存率,14%28%,。,MRI,能够显示的较大的颅内肿瘤，由于破坏了血脑屏障，化疗药物可以进入肿瘤使肿瘤缩小。但药物不能到达微小病灶。因此，非脂溶性的药物治疗,PCNSL,效果不理想。,治疗,大剂量,MTX,能够透过血脑屏障，是治疗,PCNSL,最主要的药物。,MSKCC,回顾性分析显示，,MTX 1g/m2 IV+MTX,鞘注,+RT+HD Ara-c,治疗,PCNSL,病人，中位生存时间,42,月，,5,年生存率,22%,。,其他含大剂量,MTX,RT,的方案能够获得中位生存月。,EORTC II,期临床试验,19972002,年，,52,例,PCNSL,病人,2,疗程,MBVP,方案化疗,Poortmans PM,JCO 2003;21(24):4483,鞘内注射,调强放疗（全颅,3040GY,）,Drug,Dose,Route,Day,Methylprednisolone,60mg/m2,PO,1-5,MTX,3g/m2,IV,1,15,Leucovorin rescue,Schedule,IV/PO,Schedule,Teniposide,100mg/m2,IV,2,3,Carmustine,100mg/m2,IV,4,MTX,15mg,Intrathecally,1,15,ARA-C,40mg,Intrathecally,1,15,Hydrocortisone,25mg,Intrathecally,1,15,Chemotherapy Schedule,Every 28 Days,EORTC II,期临床试验,毒性：,34,度白细胞减少,78%,，血小板减少,24%,，贫血,14%,，,34,度神经毒性,6,例,5,例死于治疗相关感染并发症,EORTC II,期临床试验,随访,27,月,总有效率,81%,CR36,例,PR6,例,中位生存期,46,月,2,年生存率,69%,，,3,年生存率,58%,Medical Research Council(UK),脑原发恶性淋巴瘤,随机,1,：,2,分组 单放疗：放疗,+,化疗,放疗：,40Gy,全颅，,14Gy,肿瘤灶,化疗：,6,疗程,CHOP,53,例病人随机，,RT15,例，,RT-CHOP38,例,中位随访,5,年，未显示加,CHOP,的好处,Hazard Ratio 1.19(95%CI 0.51-2.76),试验提前关闭，入组病人少,Mead GM,Cancer.2000;89(6):1359,治疗,放疗后再给予辅助化疗是否能够延长病人的生存期，目前资料还没有肯定的结论,PCNSL,的几个特点,起源的细胞类型非常见于,CNS,激素或全颅放疗可达,CR,，但复发率高，,1-2,年内致死,血脑屏障的作用,适当治疗可延长患者生存，甚至治愈,PCNSL,的几个特点,治疗以化疗,+,放疗疗效较好,化疗方案含,HD MTX,，鞘注,MTX/ARA-C,目前较多,II,临床研究，缺乏前瞻性,III,期临床试验结果，病例少,尚无标准治疗,胃,MALT,淋巴瘤,胃,MALT,淋巴瘤,由于消化道黏膜相关淋巴组织,(mucosa-associated lymphoid tissue),淋巴瘤在组织学和临床行为上与结内淋巴瘤存在明显的差别，,1983,年首次提出将其与结内淋巴瘤区分开来。,以后又扩大到其他结外,B,细胞淋巴瘤，包括唾液腺、肺、甲状腺等。,这些结外,MALT,淋巴瘤具有共同的临床和生物学行为的特征，即病变倾向于局限于局部。,胃,MALT,淋巴瘤,在新的,WHO,恶性淋巴瘤分类中，将这种类型归类于结外边缘区淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织型（,extranodal marginal zone lymphomas of MALT-type,）。,这种类型的结外淋巴瘤可起源于多种部位，占非霍奇金淋巴瘤的,7.2%,，其中胃,MALT,淋巴瘤最常见（占胃淋巴瘤的,50%,），研究也最广泛。,胃,MALT,淋巴瘤,胃,MALT,淋巴瘤和,Hp,感染的相关性,胃黏膜本身缺乏淋巴组织,幽门螺旋杆菌（,Helicobacter pylori,Hp,）感染后，黏膜相关淋巴组织在胃黏膜上积聚，胃,MALT,起源于这种,“,获得性黏膜相关淋巴组织,”,。,在大多数胃,MALT,淋巴瘤中发现有,Hp,感染。,流行病学研究显示，胃,MALT,淋巴瘤病人,Hp,感染的发生率高于没有胃,MALT,淋巴瘤的人群，提示两者有相关性。,胃,MALT,淋巴瘤,胃,MALT,淋巴瘤主要发生于,40,岁以上人群，但可发生于任何年龄。,男性和女性发生率相似。,临床上主要表现为非特异性的消化不良、胃炎或消化性溃疡症状。,胃镜检查通常显示炎症、溃疡，而不是新生物或肿块。,胃,MALT,淋巴瘤,大部分胃,MALT,淋巴瘤诊断时临床分期为,IE,，,约,20%,已播散到胃淋巴结或以外。常见远处累及部位为小肠、脾和骨髓。,胃,MALT,淋巴瘤病程发展很慢，,10,年生存率约,90%,。,转型为弥漫大,B,细胞淋巴瘤的病人，,10,年生存率约,80%,。,胃,MALT,淋巴瘤,Wotherspoon,等首先报道用抗生素治疗清除,Hp,可使胃,MALT,淋巴瘤获得缓解。,众多研究综合结果：清除,Hp,可使,75%,胃,MALT,淋巴瘤获得缓解。,目前推荐的治疗为：,Hp,阳性的胃,MALT,淋巴瘤病人接受抗,Hp,抗生素治疗。,36,个月后随访胃镜，,CR,者不需继续治疗，,Hp,阳性,PR,者接受第,2,疗程抗生素治疗。,抗,Hp,治疗不能达,CR,者接受局部放疗，控制率可达,90%,。,放射剂量一般认为,30GY,已足够,胃,MALT,淋巴瘤,德国和奥地利多中心试验,诊断：,I,期胃,MALT,淋巴瘤,+Hp,感染,接受,3,联抗,Hp,治疗,1,周：,奥美拉唑,20mg Bid,甲硝唑,400mg Bid,克拉霉素,250mg Bid,或,奥美拉唑,20mg Bid,阿莫西林,1000mg Bid,克拉霉素,500mg Bid,Fischbach W,Gut.2004;53(1):34,胃,MALT,淋巴瘤,入选,95,例，,90,例可评价，至少随访,12,月,中位随访,44.6,月（,1289,月）,Hp,清除率,98%,，,2,例失败,长期结果：,CR 62%,微小残留,18%,PR 12%,NC 4%,PD 2%,4,例,CR,后于第,6,、,8,、,8,和,15,月复发,MALT,淋巴瘤,Switzerland,初治、复发,MALT,淋巴瘤,35,例，,其中胃,MALT,淋巴瘤,15,例,11,例经过化疗,分期：,IE 12,例，,IIE 3,例，,IV,期,20,例,治疗：美罗华,375mg/m2,每周,1,次，共,4,次,Conconi A,Blood.2003;102(8):2741,MALT,淋巴瘤,RR 73%(95%CI 56%87%),CR15,例,PR10,例,初治病人,RR87%,，复治病人,RR45%,（,p=0.03,）,中位疗效持续时间,10.5,月,中位随访,15,月，中位,TTF14.2,月,胃,MALT,淋巴瘤,胃,MALT,淋巴瘤行全胃或部分胃切除可获得很好的治疗效果，但会影响病人的生活质量。,全身播散性胃,MALT,淋巴瘤的治疗原则同滤泡型恶性淋巴瘤。,胃,MALT NCCN,指南,睾丸恶性淋巴瘤,睾丸恶性淋巴瘤,原发于睾丸的恶性淋巴瘤是一种少见的疾病，占所有睾丸肿瘤的,5%,，占恶性淋巴瘤的,1%,。,但在年龄大于,50,岁的男性中，恶性淋巴瘤是最常见的睾丸恶性肿瘤，其中,85%,病人年龄大于,60,岁。,睾丸恶性淋巴瘤,睾丸恶性淋巴瘤的病理类型大多是弥漫大,B,细胞性，少数为,T,细胞性和滤泡性。,大部分病人诊断时病变局限，,IE,期占,50%,，,IIE,期占,20%,。,对侧睾丸累及占,35%,，可发生于首次诊断时，也可发生在起病后数年。,由于睾丸恶性淋巴瘤易累及中枢神经系统，诊断时应行脑脊液检查,睾丸恶性淋巴瘤,睾丸恶性淋巴瘤是致死性的疾病,5,年生存率,16%50%,中位生存期,1224,月,睾丸恶性淋巴瘤,对于局部病变的病人，睾丸切除术是首选的治疗方法。,但术后很快复发。即使,IE,期的病人单手术治疗复发率也很高。,手术加术后辅助放疗的复发率仍高达,50%,。,因此，睾丸恶性淋巴瘤是一种全身性的疾病，局部病变的病人如,IE,、,IIE,期也应给予化疗,The International Extranodal lymphoma study Group,回顾性研究：,23,个中心,373,个原发睾丸恶性淋巴瘤病人,中位年龄,66,岁,57%,为,IE,期，,22%,为,IIE,期,75%,病人接受化疗，,53%,病人接受放疗，接受两种治疗方法的病人为,39%,43%,病人接受预防性阴囊放疗,18%,病人接受预防性鞘内化疗,The International Extranodal lymphoma study Group,总中位生存期,4.8,年,IE,、,IIE,期病人中位生存期,5.8,年,5,年生存率,48%,10,年生存率,27%,蒽环类药物化疗优于非蒽环类药物,接受预防性阴囊放疗病人的无进展生存率和总生存率较好,结外复发率,71%,（伴或不伴结内）,CNS,复发最晚可发生于起病,10,年后,5,年和,10,年,CNS,复发危险性分别为,20%,和,35%,睾丸恶性淋巴瘤,CNS,是睾丸恶性淋巴瘤最常见的复发部位,1990,年代有一系列研究应用了鞘内注射，但其作用仍有争议，因为预防治疗后仍有,CNS,复发，并且很多,CNS,复发位于脑实质而非脑膜。,睾丸恶性淋巴瘤,对侧睾丸复发率,5%35%,推荐对侧睾丸低剂量预防性放疗,2530Gy,谢 谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,