建设工程质量检测机构资质申请表模板.doc

建设工程质量检测机构
资质申请表

机构名称: 蓬莱市润平建材检验检测有限企业

填报日期: 年 月 日

中国建设部制

填 表 须 知

一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写, 或使用计算机打印, 要求字迹工整, 不得涂改。
二、 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写, 如遇没有项目请填写“无”。
三、 本表一律用汉字填写, 数字均使用阿拉伯数字。
四、 申请时需要提供材料:
（一） 工商营业执照原件及复印件
（二） 与所申请检测范围资质相对应计量认证证书原件及复印件
（三） 检测仪器、 设备清单
（四） 技术人员职称证书、 身份证、 社会保险协议原件及复印件
（五） 内部管理制度及质量控制方法
五、 本表可在建设部网站（）下载, 填写时如需加页, 应用A4型纸。
六、 本表一式三份, 省、 自治区、 直辖市建设行政主管部门、 当地建设行政主管部门、 检测机构各存一份。

一、 检测机构法定代表人申明

本人谭辉（法定代表人）3706827 (身份证号码)郑重申明, 本机构填报《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料全部内容是真实, 无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质, 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其她违法行为, 本机构和本人愿意接收建设行政主管部门及其她相关部门依据相关法律法规给予处罚。

检测机构法定代表人:
（署名） （机构公章）
年 月 日

二、 机构基础情况
机构名称
蓬莱市润平建材检验检测有限企业
设置时间
.11.1
机构地址
山东省蓬莱市紫荆山街道阳光丽景小区南邻
联络电话

邮政编码
265600
传 真

电子邮箱

工商营业执照
注册号
300
发证机关
蓬莱市工商行政管理局
注册资金
捌十万元整
经济性质
其她有限责任企业
计量认证
证书号
4
发证机关
山东省质量技术监督局
法定代表人
谭辉
职务
/
职称
高级工程师
技术责任人
谭辉
职务
/
职称
高级工程师
在编人员总数
13
专业技术人员数
11
中级职称人数
3
高级职称人数
2
仪器设备
总台（套）数
311
仪器设备固定
资产原值（万元）
250
工作面积（m2）
1100
房屋建筑面积（m2）
1200
申请检测范围

室内环境检测

主体结构工程检测

建筑幕墙工程检测 □

钢结构工程检测 □

见证取样检测

备注

三、 法定代表人基础情况
姓名
谭辉
性别
男
出生年月
1980.1
像

片
职务
/
职称
高级工程师
学历
本科
何时/何校/
何专业毕业
7月于济南大学材料科学与工程专业毕业
检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历
由何年何月
至何年何月
在何单位、 从事何工作、 任何职、
受过何种奖励或处分
.7-.11
山东蓬建建工集团有限企业
.11至今
蓬莱市润平建材检验检测有限企业

申报材料属实

本人签字: 年 月 日
四、 技术责任人基础情况
姓名
谭辉
性别
男
出生年月
1980.1
像

片
职务
/
职称
高级工程师
学历
本科
何时/何校/
何专业毕业
7月于济南大学材料科学与工程专业毕业
检测工作管理资历

办公电话

移动电话

工

作

简

历
由何年何月
至何年何月
在何单位、 从事何工作、 任何职、
受过何种奖励或处分
.7-.11
山东蓬建建工集团有限企业
.11至今
蓬莱市润平建材检验检测有限企业

申报材料属实

本人签字: 年 月 日

五、 检测类别、 内容及含有对应注册工程师资格人员情况
检测类别
检测内容
含有注册工程师资格人员情况
姓名
资格证书号
职称
专业
学历
检测年限
备注
专题检测

室内环境检测
王青梅
技/授060087
检060114
工程师
材料保护
大专
16

孙少燕
检060115
助工
土木工程
大本
15

主体结构工程检测

建筑幕墙工程检测

钢结构工程检测

见证取样检测
见证取样检测
王青梅
技/授060087
检060114
工程师
材料保护
大专
16

谭辉
技/授060036
高级工程师
材料工程
大本
14

共2页第1页

检测类别
检测内容
含有注册工程师资格人员情况
姓名
资格证书号
职称
专业
学历
检测年限
备注
见证取样检测
见证取样检测
孟宁宁
技/授060030
检060111
工程师
材料检测
大本
15

孙少燕
检060115
助工
土木工程
大本
15

许振山
检060285
助工
工民建
大专
12

唐德恒
检060113
技术员
电钳专业
中专
12

高明
检060426
技术员
土木工程
大本
8

康杰
检060425
助工
土木工程
大本
7

门媛媛
检060643
工程师
计算机工程
大本
3

王玉玲
检060644
助工
公路监理
大专
6

蔡源
检060646
助工
建筑工程技术
大专
2

共2页第2页
六、 专业技术人员情况总表
序号
姓名
性别
年纪
职务
学历
专业
职称
身份证号码
从事检测
工作项目
从事检测
工作年限
1
栾丽
女
46
经理
大本
建筑工程技术
高级工程师
3706226

3
2
谭辉
男
37
/
大本
材料工程
高级工程师
3706827

14
3
孟宁宁
女
37
/
大本
材料检测
工程师
3706120
混凝土、 砂浆配合比, 土壤击实, 沥青及沥青混合料
15
4
王青梅
女
48

大专
材料保护
工程师
3701113
环境检测, 砼、 砂浆试件抗压、 抗折、 抗渗
16
5
许振山
男
35
/
大专
工民建
助工
3706840
水、 电、 暖
12
6
唐德恒
男
37
/
中专
电钳专业
技术员　
3706841
窗、 植筋
12
7
孙少燕
女
40
/
大本
土木工程
助工
3706849
卷材、 涂料、 石子、 瓦、 砖、 钢筋保护层
15
8
高明
男
37
/
大本
土木工程
技术员　
3706849
钢筋、 砌体材料
8
9
康杰
女
31
/
大本
土木工程
助工
3624268
保温原材料
7
10
王玉玲
女
31
/
大专
公路监理
助工
3708291
收样
6
11
门媛媛
女
33
/
大本
计算机工程
工程师
3706849
土工、 水泥、 砂
3
12
蔡源
男
26
/
大专
建筑工程技术
助工　
3706840
保温现场、 回弹
3
13
白清茹
女
26
/
中专
建筑工程技术
技术员　
2307224
收样
3
七、 关键仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表
共 10 页第 1 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度
墙体材料
砖瓦抗折试验机
WDW-10
0-10kN

蓬莱市计量所
.3.31

液压式压力试验机
WE-1000A
0-500 kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

电热恒温鼓风干燥箱
GZX-DHG
室温-250℃
±1℃
蓬莱市计量所
.3.31

砖瓦爆裂蒸煮箱
ZSX-51B
室温-100℃
±1℃
蓬莱市计量所
.3.31

涂料
漆膜干燥时间试验器
Jun-53

烟台市计量所
.7.12

漆膜干燥时间测定仪
QGZ-24

烟台市计量所
.7.12

涂料耐洗刷测定仪
QFS型
0-9999
1
烟台市计量所
.7.12

丝棒涂布器
QTS型

烟台市计量所
.7.12

反射率测定仪
C84-Ⅲ

烟台市计量所
.6.30

刮板细度计
QXD-50/100
50-150µm
5µm
烟台市计量所
.7.12

低温试验箱
-30DW/200
-30℃-室温
±0.1℃
蓬莱市计量所
.3.31

共 10 页第 2 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度
防水卷材
电子万能试验机
ZWDW-10
0-10kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

低温试验箱
DX-170-40
-30℃-室温
±0.1℃
蓬莱市计量所
.3.31

电热恒温鼓风干燥箱
101A-3
0-200℃
±0.1℃
蓬莱市计量所
.3.31

测厚仪
CH-10-AT
0-90mm
0.01mm
蓬莱市计量所
.3.31

电动不透水仪
DTS-2
0-0.6MPa
0.01MPa
蓬莱市计量所
.3.31

钢材
液压式万能材料试验机
WE-1000A
0-1000kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

液压式万能材料试验机
WE-600
0-600kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

液压式万能材料试验机
WE-10A
0-100kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

游标卡尺
0-300mm
0-300mm
1mm
蓬莱市计量所
.5.3

水泥
水泥净浆搅拌机
NJ-160A

蓬莱市计量所
.11.10

水泥胶砂搅拌机
IOSZT-96

蓬莱市计量所
.11.10

凝结时间测定仪
CHN-1

蓬莱市计量所
.11.10

共 10 页第 3 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度

电动抗折试验机
DKZ-5000
0-5000N
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

雷氏夹测定仪
LD-50

±1mm
蓬莱市计量所
.3.31

流动度测定仪
NLD-2

蓬莱市计量所
.3.31

水泥细度负压筛析仪
FSY-150

25HZ
烟台市计量所
.7.12

水泥压力试验机
YAW-300
0-150kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

砂石
砂标准筛
0.16-10mm
0.16-10mm

蓬莱市计量所
.3.31

震击式标准筛机
ZBSX-92A

蓬莱市计量所
.3.31

石子标准筛
2.0-100mm
2.0-100mm

蓬莱市计量所
.3.31

电热恒温鼓风干燥箱
GZX-DHG
0-200℃
±0.1℃
蓬莱市计量所
.3.31

共 10 页第 4 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度
窗
电动门窗检测仪
MWZ2324

0.2级
烟台市计量所
.7.12

管材、 管件
塑料管材耐压试验机
XGY-16
0.2-10MPa
±0.25%
烟台市计量所
.7.12

管材落锤冲击试验机
XJL-300
0.5-2m
0.5级
蓬莱市计量所
.3.31

热变形维卡软化点温度测定仪
XWY-300A

蓬莱市计量所
.3.31

阀门、 管件试验台
CY-100
0-6 MPa
1.5级
蓬莱市计量所
.3.31

暖气片试验台
NQS-100
0-1.6 MPa
1.5级
蓬莱市计量所
.3.31

电热恒温鼓风干燥箱
SY101-3
0-200℃
±0.1℃
蓬莱市计量所
.3.31

电线、 电缆
直流低电阻测试仪
DW4247型
10µΩ-1.9999kΩ
10µΩ
烟台市计量所
.4.12

全数显耐压测试仪
NY3347B
0-5kV
150V
烟台市计量所
.4.12

水浴箱
KWS-1
0-100℃
1℃
蓬莱市计量所
.3.31

数字绝缘电阻测试仪
3328B
105-1013Ω
±1%
烟台市计量所
.4.12

单根电线电缆垂直燃烧测试台
CY-1

烟台市计量所
.4.12

共 10 页第 5页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度
开关、 插座、 断路器
数字绝缘电阻测试仪
3328B
105-1013Ω
±1%
烟台市计量所
.4.12

全数显耐压测试仪
NY3347B
0-5kV
150V
烟台市计量所
.4.12

多功效测试台（瞬时）
DDC-2
0.001s-99.999s
±1个字
烟台市计量所
.4.12

多功效测试台
DDC-2
0.1s-9m59.9s
0.1级
烟台市计量所
.4.12

照明开关测试台
JMC-1
6A-20A
0.2级
烟台市计量所
.4.12

电热恒温鼓风干燥箱
101A-2
10-300℃
±1℃
蓬莱市计量所
.3.31

阻燃性能测试台
GZR-1
0-900℃

烟台市计量所
.4.12

插拔力试验装置
CBS-1

蓬莱市计量所
.3.31

触电防护试指
CDF-1

烟台市计量所
.4.12

外加剂
混凝土压力泌水仪
SY-2
0-60MPa
1.5级
蓬莱市计量所
.3.31

赔偿混凝土收缩膨胀仪
BCL-355

蓬莱市计量所
.3.31

数显比长仪
BC-Ⅱ型

蓬莱市计量所
.3.31

混凝土收缩膨胀仪
HSP-540型

蓬莱市计量所
.3.31

共 10 页第 6 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度

灌入阻力仪

烟台市计量所
.5.14

混凝土含气量测定仪
CA-6
0.1MPa
1.5级
蓬莱市计量所
.5.3

强制式单卧轴混凝土搅拌机
SJD60

烟台市计量所
.7.12

混凝土振动台
1m2

烟台市计量所
.7.12

液压式压力试验机
TYE-
0- kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

保温检测
外窗现场气密性能检测设备
MW-XQS-E

烟台市计量所
.6.30

苯板抗冲击强度试验仪
BH-CJ-A

蓬莱市计量所
.3.31

导热系数测定仪
CD-SR3030

烟台市计量所
.1.12

中空玻璃露点仪
ZK-LD-C

烟台市计量所
.1.12

微机控制电子万能试验机
ZWDW-10
0-10kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

氧指数仪

蓬莱市计量所
.3.31

燃烧测试仪

烟台市计量所
.1.12

共 10 页第 7 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度

铆钉拉拔仪
SW-MJ5

烟台市计量所
.1.12

保温材料尺寸稳定性测定仪
ZK-10A

烟台市计量所
.1.12

恒温恒湿试验箱
HBY-1

蓬莱市计量所
.3.31

混凝土、 砂浆配合比
强制式单卧轴混凝土搅拌机
SJD60

烟台市计量所
.7.12

混凝土振动台
1m2

烟台市计量所
.7.12

砂浆搅拌机
UJZ-15

烟台市计量所
.7.12

砂浆稠度仪
SZ145

蓬莱市计量所
.3.31

液压式压力试验机
TYE-
0-kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

液压式万能试验机
WE-10A
0-100kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

土工
多功效电动击实仪
LXJ-Ⅲ

烟台市计量所
.7.12

电热恒温鼓风干燥箱
GZX-DHG
0-250℃
±1℃
蓬莱市计量所
.3.31

共 10 页第 8 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度
混凝土结构工程
锚杆拉力计
ZY-10
0-70kN
±1%
蓬莱市计量所
.3.31

回弹仪
ZC3-A

烟台市计量所
.3.31

钢筋位置测定仪

烟台市计量所
.1.12

空气检测
双气路大气采样器
TDP-1000B

烟台市计量所
.6.30

多功效氡检测仪
RAD-7

中国计量科学院
.9.21

空盒气压表
DYM-3

山东省计量科学研究院
.7.10

皂膜流量计
200ml

蓬莱市计量所
.6.30

气相色谱仪
GC900

烟台市计量所
.6.29

气相色谱仪
GC112A

烟台市计量所
.6.29

沥青及沥青混合料
低温沥青延伸仪
SSX-LS-1.5型
0.1℃

烟台市计量所
.5.14

电脑沥青针入度仪
SZR-5
0.01mm

烟台市计量所
.5.14

电脑沥青软化点测定仪
SYD-2806F
0.3℃

烟台市计量所
.5.14

共 10 页第 9页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度

马歇尔电动击实仪
LD-139

烟台市计量所
.7.12

电子静水力学天平
TS51001

蓬莱市计量所
.3.31

马歇尔稳定度测定仪
DF-3

烟台市计量所
.7.12

沥青混合料搅拌机
BH-1

烟台市计量所
.7.12

沥青含量测试仪
HYRS-6

烟台市计量所
.6.30

无机结合料稳定材料
路面材料强度试验仪
YZM-IIA
0-100KN

烟台市计量所
.5.14

多功效电动击实仪
LXJ-Ⅲ

烟台市计量所
.7.12

电动多用脱模器
DTM-Ⅱ

.4.7

预拌砂浆
砂浆搅拌机
UJZ-15

烟台市计量所
.7.12

砂浆稠度仪
SZ145

蓬莱市计量所
.3.31

液压式万能试验机
WE-10A
0-100kN
±1%
蓬莱市计量所
.11.10

共 10 页第 10 页
检测项目
关键仪器设备
名称
型号/规格
技 术 指 标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
正确度等级/不确定度
公路土工
多功效电动击实仪
LXJ-Ⅲ

烟台市计量所
.7.12

电动多用脱模器
DTM-Ⅱ

.4.7

路面材料强度试验仪
YZM-IIA
0-100KN

烟台市计量所
.5.14

液缩限联合测定仪
LP-100D

烟台市计量所
.7.12

八、 申请审批情况
检测单位申报检测范围:

室内环境检测
主体结构工程检测
建筑幕墙工程检测 □
钢结构工程检测 □
见证取样检测

法定代表人签字:
（公 章）
年 月 日

当地建设行政主管部门意见:

责任人签字:
（公 章）
年 月 日

省、 自治区、 直辖市建设行政主管部门审批意见:

责任人签字:
（公 章）
年 月 日

资质证书编号

有 效 期
年 月 日至 年 月 日