科技计划项目课题验收申请表模板.doc

自治区科技计划项目（课题）
验收申请表

项目（课题）名称:
计划类别:
负担单位:
项目责任人: 联络电话:
申请验收单位: （盖章）
申请验收日期:

宁夏科学技术厅
制

科技项目（课题） 名 称及编号

项目（课题）包含领域

申请验收单位
联 系 人

联络电话

通信地址

邮政编码

内 容 简 介
（内容包含: 1、 任务起源; 2、 计划任务书中各项任务完成情况; 3、 处理关键技术; 4、 关键创新点
5、 取得科技结果、 专利; 6、 推广应用范围、 条件和前景; 7、 存在问题和改善意见。）

技　术　资　料 目　录

课 题 经 费 决 算 表
收 入
支 出
科 目
计划数
(万元)
实际数
(万元)
科 目
金额
(万元)
其中: 科技厅拨款
合 计

合 计

自治区科技计划拨款

人员费

国家科技计划拨款

1、 课题责任人

国家其它拨款

2、 关键研究人员

部门或市县拨款

设备费

银行贷款

1、 购置费

单位自筹

2、 试制费

其她起源

相关业务费

1、 材料费

2、 燃料及动力费

3、 测试及化验费

4、 会议差旅费

课题管理费

其她费用

负担单位责任人（签字）:

财务责任人（签字）

年 月 日
(公 章)

科技计划项目（课题）购置仪器、 设备等固定资产一览表
序号
课题编号
仪器、 设备名称、 数量、 用途
所属单位及地址
备 注

主 要 研 制 人 员 名 单

序
号
姓名
性别
技术职称
文化程度（学位）
工　作　单　位
对结果发明性贡献
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

申请验收单位意见

责任人: （盖章）
年 月 日
委托主管部门意见

责任人: （盖章）
年 月 日
任务下达单位意见

审核人: 责任人:
主管处室（盖章）
年 月 日
科技厅计划处意见

审核人: 责任人:
科技厅计划处（盖章）
年 月 日

验收时间

验收委员会组员
姓 名
技术职务
专业
工作单位