慢性病自我管理小组活动表格模板.doc

附件2
慢性病患者自我管理小组活动统计表

活动时间:
活动地点:
活动形式:
主办单位:
主持人:
参与人数:
指导医生:
宣传品发放种类及数量:
活动专题:
活动小结:
活动评价:

存档材料请附后
书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料

居民签到表 其她材料

附件3
慢性病患者自我管理小组活动小结

时 间

地点

活动主持

活动专题

统计

参与人数

活动小结:

附表1
慢性病患者自我管理小组记录表
登记单位:
序号
小组名称
责任人
指导医生
小组组员数
小组类别

高血压 糖尿病 其她

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附件4
慢性病患者自我管理小组组员记录表
单位: （镇） （村） 管理病种: 高血压 糖尿病 其她

姓 名
职务/身份
年纪
住址
组 长

副组长

居民

成 员