急性心梗诊疗规范.doc

急性心肌梗死
急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化因为斑块忽然破裂、 血栓急剧形成造成管腔急性闭塞, 血流被阻断, 而侧支循环未充足建立, 在此基础上, 使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上, 即可发生心肌梗死。关键原因是冠状动脉粥样斑块破溃, 管腔内血栓形成, 粥样斑块内或其下发生出血或血管连续痉挛, 使冠状动脉完全闭塞, 心肌缺血时间过长发生坏死。在部分诱因作用下更易发生, 如休克、 脱水、 出血、 外科手术或严重心律失常, 致心排血量降低, 冠状动脉灌流量锐减; 重体力活动, 情绪过分激动或血压剧升, 使得左心室负荷显著加重, 儿茶酚胺分泌增多; 心肌需氧需血量猛增, 冠状动脉供血显著不足。病理改变为冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成, 血管腔完全闭塞; 心肌呈凝固性坏死, 心肌间质充血、 水肿, 伴多量炎症细胞浸润, 以后坏死心肌纤维逐步溶解, 形成肌溶灶, 随即渐有肉芽组织形成。
【临床表现】
1．先兆
半数以上患者在发病前数日有乏力, 胸部不适, 活动时心悸, 气急, 烦躁, 心绞痛等前驱症状, 其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出, 心绞痛发作较以前频繁, 硝酸甘油疗效差, 应警惕心梗可能。
2．症状
(1)疼痛。最先出现, 多发生于清晨, 疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重, 连续时间长, 超出20分钟至数小时, 休息或硝酸甘油无效, 可伴濒死感, 少数人早期就快速出现心源性休克或急性肺水肿。
(2)全身症状。发烧、 心动过速、 白细胞增高和血沉增快等。发烧多在疼痛发生后24～48小时后出现, 体温多在38℃左右。
(3)胃肠道症状。恶心, 呕吐和上腹胀痛, 重者有呃逆。
(4)心律失常。多发生在起病1～2周内, 以二十四小时内最常见。室性心律失常最多, 尤其是室性期前收缩; 在广泛前壁心肌梗死时, 易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传导阻滞。
(5)低血压和休克。休克多在起病后数小时至1周内发生, 多为心源性。
(6)心力衰竭。关键是急性左心衰竭。
3．体征
(1)心脏体征。心界扩大、 心尖部第一心音减弱、 可出现第四心音奔马律, 多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音, 可有多种心律失常。
(2)血压降低。关键是容量不足和左心功效不全。
【诊疗关键点】
1．心电图, 特征性改变有Q波心梗心电图特点:
(1)坏死区出现病理Q波, 在面向透壁心肌坏死区导联出现。
(2)损伤区ST段弓背向上型抬高, 在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。
(3)缺血区T波倒置, 在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。
(4)背向心梗区R波增高, ST段压低和T波直立并增高。
以上改变在相邻二个导联出现能够诊疗心肌梗死其定位方法是: II、 III、 aVF为下壁导联; I、 aVL为高侧壁; V1-V3为前间壁; V1-V5为广泛前壁; V7-V9为正后壁; V3R-V5R为右心室。
2．心肌酶谱, cTnI或cTnT、 CK、 CK-MB、 GOT, LDH升高。cTnI或cTnT 起病3～4小时后升高, 24～48小时内恢复正常; CK-MB在4小时内增高, 3～4d恢复正常。增高时间最长者为LDH, 连续1～2周。其中cTnI或cTnT 增高是诊疗心肌梗死敏感指标。
3．血象, 白细胞增多, 中性粒细胞增多, 嗜酸性粒细胞降低或消失, 血沉加紧。
4. 超声心动图, 可在缺血损伤数分钟内发觉阶段性室壁运动障碍, 有利于心肌梗死早期诊疗, 对疑诊主动脉夹层、 心包炎及肺动脉栓塞判别诊疗含有特殊价值。
【诊疗与预防】
1．监护和通常诊疗
(1)休息卧床休息1周, 床边轻度活动, 保持环境平静。流质饮食。(2)吸氧(2L／min×6小时)鼻管面罩吸氧。 (3)观察生命体征, 连续心电监测, 对心电图, 血压, 心率, 心律和呼吸监测最少5-7天, 必需时监测毛细血管压和静脉压。(4)维持静脉通道。
2．解除疼痛常见药品:
（1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射, 最好和阿托品适用。（2）轻者可用可待因或罂粟碱。（3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯, 舌下含服或静脉滴注, 注意心率加紧和低血压。
3．心肌血流重建
一旦确诊为心肌梗死, 只要发病在15分钟～12小时内, 均应首选并立刻开始实施再灌注诊疗包含溶栓或急诊冠脉介入手术（PCI）。给予口服阿司匹林300mg/顿服, 氯匹格雷300mg/顿服, 并给予低分子肝素6000单位皮下注射; 以做好心肌血流重建再灌注诊疗准备工作。
(1) 溶解血栓疗法常见尿激酶150万U 30分钟内滴完, 还可用链激酶, 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。
溶栓诊疗指征有: ①AMI患者来院距发病≤6小时, 最好≤2小时); ②不能进行冠状动脉介入手术;
溶栓再通指征: ①心电图太高ST段于2小时内回降＞50%; ②胸痛2小时内基础消失; ③2小时内出现再灌注性心律失常; ④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）, 间接判定血栓溶解, 或依据冠状动脉造影直接判定。
(2) 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI） 对于基层医院应立刻将病人送往大有条件中心医院进行急诊PCI, 其血管开通和血运重建、 疗效远高于药品溶栓。
急诊PCI诊疗指征有: 高危TEMI患者, 如心源性休克或合并心力衰竭(killip≥Ⅲ级); 溶栓禁忌者(有出血或颅内出血风险); 来院较晚者(发病>3小时); 疑诊为非ST段抬高心肌梗死者。
4．常规药品诊疗:
包含: 硝酸酯类药品连续静脉滴注, 适适用于AMI并发心衰、 高血压和连续缺血者; 阿司匹林、 β受体阻滞剂无禁忌时常规使用; ACEI适合于前壁AMI伴肺淤血、 LVEF<40％患者; ARB则适于不能耐受ACEI、 并发有心力衰竭和LVEF<O.4者; 猛烈胸痛者可用吗啡2～4mg静脉推人, 5～15分钟可反复(但不应>3次); 抗焦虑剂和通便剂应为AMI患者常规用药。
5．消除心律失常
（1）室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因50mg-100mg静脉注射, 以后1-3mg/min静脉滴注, 也能够使用胺碘酮静脉滴注和口服。
（2）心室颤动时, 采取非同时直流电除颤, 药品诊疗室性心动过速不满意时, 及早用同时直流电复律。
（3）缓慢窦性心律可用阿托品静注。
（4）Ⅱ、 Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。
（5）室上性心律失常药品不能用洋地黄, 维拉帕米控制时, 用同时直流电复律或用抗快速心律失常起搏诊疗。
（6）控制休克
1)补充血容量: 右室梗塞, 中心静脉压升高不一定是补充血容量禁忌;
2)应用升压药以多巴胺为主3-5μg/（㎏·min）;
3)应用血管扩张剂如硝普钠、 硝酸甘油等, 仅在合并左心功效不全时使用, 不能造成血压深入降低。
4)其她对症诊疗, 纠正酸中毒保护肾功效, 应用糖皮质激素。
6．诊疗心力衰竭 急性肺水肿诊疗方法有: 吸氧、 吗啡、 速尿、 硝酸酯、 多巴胺(DP)、 多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等。梗死发生后二十四小时内宜尽可能避免使用洋地黄制剂, 右室梗塞慎用利尿剂和血管扩张剂。
7．其她诊疗
（1）应尽早使用β受体阻滞剂, 血管担心素转换酶抑制剂, 对前壁心梗伴交感神经亢进, 可预防梗阻范围扩大和心室重构。
（2）极化液疗法 氯化钾, 胰岛素, 葡萄糖配制而成, 促进心肌摄取和代谢葡萄糖。
（3）抗凝疗法。
8．恢复期处理恢复后, 进行康复诊疗, 逐步作合适体育锻炼。
9．并发症处理
（1）机械并发症包含室间隔穿孔、 乳头肌断裂和心脏游离壁破裂等在主动确保血流动力学稳定时, 应立刻行外科手术诊疗。
（2）体循环栓塞 抗凝和抗血小板诊疗 。
（3）心室壁瘤 稳定一月后手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。
10．右心室心肌梗死处理
（1）低血压无左心衰时宜扩张血容量, 无效时用正性肌力药。
（2）不宜用利尿剂
急性心肌梗死有较高死亡率在良好诊疗条件下在15%, 如在90分钟内有效血流重建诊疗（PCI）后死亡率可降至4%; 心肌梗死后所引发心衰和心律失常是造成病人长久预后不良关键原因, 所以尽可能降低梗死面积是诊疗关键。同时对全部心肌梗死病人应进行有效二级预防, 其方法归纳为A、 B、 C、 D、 E五个方面: A-阿司匹林（抗血小板）; B-β受体阻滞剂和控制好血压; C-控制血脂和戒烟; D-饮食控制和诊疗糖尿病; E-冠心病教育和合适有计划运动。