成都市生育拨付申请表模板.doc

附件1
成城市用人单位生育津贴拨付申请表
单位名称（盖章）:

单位编码:

女职员生育津贴待遇明细
序号
社保
编码
姓名
身份证号
生育定点医疗机构
生育或计划生
育手术时间
孕周
医疗待
遇项目
有没有
准生证
胞数
单位日均
缴费工资
产假天数
生育津贴
拨付金额

生育津贴申请人次累计: 生育津贴申请金额累计:

单位经办人: 申请时间: 年 月 日 医保经办人: 经办时间: 年 月 日
备注: 本表一式两份（用人单位、 医保经办机构各留存一份）, 生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确定, 如有变动, 以医保经办机构打印《成城市生育津贴拨付表》为准。

附件2
成城市生育津贴拨付申请表
单位名称（盖章）: 单位编码: 524471
社保编码
姓名
身份证号
生育定点
医疗机构
生育时间
孕周
生育
方法
胞数

万嘉仪
5101217
金堂县第三人民医院
3月30日
39+5
顺产
1

以上人员均符累计划生育政策, 持有生育服务证生育或施行计划生育手术。

单位经办人: 申请时间: 年 月 日
生育津贴拨付申请注意事项
①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算, 而
未能经过成城市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20以后, 申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。
③单位参保职员应由用人单位经办人为其办理, 个体参保人员由本人或委托她人
办理。
④ 填报该申请表时, 应按参保人员生育或施行计划生育手术时间前后次序进行
填写, 同时须提供生育人员出生证实原件及复印件。
⑤申请表中“生育方法”填写顺产、 难产、 剖宫产、 流产、 引产。
⑥本表格可依据实际情况进行增加, 一式两份, 电脑填写, A4纸打印。
⑦生育保险具体要求请登录成城市人力资源和社会保障网查询, 网址为:

附件3
成城市生育、 计划生育手术医疗费审批表
单位名称: 单位编码: 52
用人单位填写
申报人 姓名
兰翠容
性别

身份证号
5054524
社保编码

配偶
姓名
白雷
性别

身份证号
510241X
社保编码

生育证签发机关
巴中市巴州区西城街道办事处
生育证 编号
5611
医院 名称
四川省巴中市市中心医院
出生医学证编号
R
入院日期
4 月 12日
出院日期
4 月 17 日
婴儿出生日期
4 月13日
住院费
用总额
6506.34
生育方法
剖腹产
医院等级

胞数
1(个)
医保经办机构填写
女职员生育津贴
元 × 天 = 元
女职员生育医疗费
元
男职员配偶生 育医疗费补助
元
计划生育手术项目

计划生育手术日期
年 月 日
计划生育手术费
元
拨付金额累计
（小写）
拨付金额
累计
（大写）
单位经办人署名 :
医保经办机构审批签字:
（加盖单位公章）
（盖章）
年 月 日
年 月 日
备 注

填表说明: ①婴儿死亡不填写出生证实编号; ②审批表中“生育方法”填写顺产、 难产、 剖宫产、 流产、 引产; ③配偶社保编码能够不填写; ④生育多胞胎, 出生医学证编号对应填写多个号; ⑤此表一式两份, 电脑填写, A4纸打印。

附件4
成城市生育、 计划生育手术并发症医疗费审批表
单位名称:

单位编码:
用人单位填写
申报人 姓名

性别

身份证号

社保编码

医院 名称

医院等级

入院日期
年 月 日
出院日期
年 月 日

住院号

出院诊疗

住院医疗费总额

医保经办机构填写
个
人
首
先
自
付
项目
金额
自付百分比
自付金额
乙类药品

自费药品

手术单项价格在1000元以上费用

除手术外单项价格在200元以上费用

血费

超标准血费

范围外费用

标准外床位费

自付材料费

起付标准

生育定额支付金额

累计

进入统筹支付计算金额

统筹支付百分比

生育保险统筹支付

单位经办人署名 :
医保经办机构医疗费用审核人签字:
（加盖单位公章）
（盖章）
年 月 日
年 月 日

备注

附件5

异地生育医疗机构基础情况表

医疗机构名称（公章）:

异地生育医疗
机构名称

医疗机构地址

医疗机构等级

医保办联络电话

联络人

年 月 日

附件6

情况说明

XXX医保经办机构:
本人姓名XXX, 身份证号XXXXXX, 户籍所在地XXXXXX, 生育前12个月在成城市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今）。未在任何地域参与生育保险、 城镇职员医疗保险、 城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城镇居民医疗保险）等任何社会保险, 也未享受任何社会保险待遇。或仅参与了XXX地域XXX保险（未参与其她任何社会保险）, 因为XXX原因不符合XXX保险享受条件（或因为XXX原因, 本人愿意放弃报销）。如以后发觉有反复享受社会保险待遇情形, 本人将负担对应法律责任。本人在XXX医保经办机构报销男职员配偶生育医疗补助后, 以后不再以任何理由要求XXX医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。
特此承诺!

姓名（按指印）:
单位盖章:
年 月 日
附件7

情况说明

XXX医保经办机构:
XXX单位（单位编码: XXX）向XXX医保经办机构申请拨付其职员XXX生育保险待遇（生育医疗费及生育津贴、 计划生育手术费、 住院生育或施行计划生育手术期间发生生育并发症和合并症住院医疗费、 男职员配偶生育医疗补助）, 本单位（包含经办人）及其职员承诺向XXX医保经办机构提供证实材料真实有效, 本单位或其职员如提供虚构、 伪造、 变造、 非法更改原始证实材料或虚构劳动关系等骗取生育保险待遇, 按《成城市查处骗取社会保险基金要求》（市政府令第180号）等要求进行处理。
特此承诺!

单位名称（盖章）:
单位经办人（按指印）:
单位职员（按指印）:
年 月 日