心理健康C证申请表填写模板.doc

申请编号:

浙江省中小学心理健康教育老师
上岗资格证书·申请表

申请人:
工作单位:
申请日期: .11.20
申请类别: C级资格证书

浙江省中小学心理健康教育指导中心编制

浙江省中小学心理健康教育老师
上岗资格证书申请表填写说明

一、 岗位职责
持有C级资格证书老师能够应聘本省中小学心理健康教育老师岗位, 能够单独从事心理教导课教学, 而且能够在A证老师指导下进入学校教导室从事部分教导实习工作。
二、 申请条件
1、 持有老师资格证;
2、 取得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发《心理健康教育基础知识培训合格证书》。
三、 申请程序
1、 申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表, 填写完成, 交区、 县中小学心理健康教育指导中心初审;
2、 由区、 县指导中心填写审查意见, 汇总交市指导中心复审, 复审经过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请;
3、 省指导中心依据市指导中心申请, 委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请老师进行资格认证;
4、 省指导中心依据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”认证意见, 核发C级资格证书。
四、 免试条件
1、 已取得心理学、 教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考评, 直接申请资格认证;
2、 取得心理学、 教育学本科或专科文凭、 心理教导课累计超出20课时且有市级三等奖以上心理健康教育结果获奖者可免试申请C级资格证书。
五、 填表须知
1、 请用黑/蓝墨水钢笔据实填写, 字迹端正清楚。
2、 本表应填写一式三份, 县、 市、 省指导中心各留一份, 可按一样规格复印。
3、 请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张, 三张照片分别粘贴在三份表格上, 一张用于证书制作, 后面请写上姓名和单位。
4、 请将所提供复印件按表格中“复印件清单”次序依次编号排好, 固定在本申请表最终面。
5、 应递交复印件参见附录。

姓 名

性别
男
出生年月
1982.06
本人近期
脱帽二寸
半身照片
现任
职务
老师
现任
职称
一级老师
已获
学位
学士
工作
单位
龙游县第三中学
通信
地址
龙游县
邮编
324400
联络
电话

Email

最高学历
本科
毕业学校
上饶师范学院
所学
专业
化学
心理健康教育培训情况
时 间
专业（课程）
举行单位
.11.10—11.16
新课程下老师专业素养、 心理教导课堂观摩
衢州市教育培训中心
—
怎样上好一节心理教导课
我对学校心理健康教育思索
衢州市教育培训中心
—
怎样才算是一节好心理健康课
上好心理健康课技巧
衢州市教育培训中心
—
愉快心理学
个案教导
衢州市教育培训中心
—
团体教导
心里危机干预
衢州市教育培训中心
—
班级教导新思绪
怎样交往
衢州市教育培训中心
本

人

简

历
时 间
工作单位
所任职务
工作内容
.08—.07
常山县三衢中学
老师
班主任、 科学教学
.08—.07
龙游县泽随试验学校
老师
班主任、 科学教学
.08—至今
龙游县第三中学
老师
班主任、 科学教学
—

—

—

本
人
获
奖
或
发
表

相
关
论
文
时 间
论 文 题 目
主办单位或杂志名称
获奖等级

与心理健康教相关德育论文也能够填上

相
关

奖
励
或
荣
誉
称
号
时 间
名 称
主 办 单 位
备 注

心
理
健
康
教
育
工
作
经
历

本人自工作至今一直担任班主任职务, 平时就能把心理健康教育全方面渗透在学校教育全过程中, 在各项班级管理工作、 学科教学中都重视对学生心理健康引导教育, 培养孩子开朗、 合群、 乐学、 自助独立人格, 帮助学生调整自我提升心理健康水平, 增强发展自我能力。

单位（盖章）
年 11 月 20 日

是否申请免试《知识培训考评》

否
申请理由
无
是否申请免试认证
否
申请理由
无

自我分析及申请理由
请对自己心理做一个简明分析（包含性格、 气质、 情绪、 思维等）, 并简述自己申请做心理健康教育老师理由。

一、 自我分析 
我是一个平静扎实, 真诚坦率, 表面冷静, 内心热情人。性格随和, 内敛又带点活泼。我热爱生活, 热爱工作。在生活中有自己理想和追求, 尽情享受人生乐趣。在工作中严格要求自己, 做事有责任感, 遇事不甘落后, 能发挥自己个性和才能, 并从工作结果中取得成就感。我能正视自己, 接纳自己, 善解人意, 适应环境, 与她人友好相处。 
我在气质方面是忧郁质和多血质结合, 情感反应强烈, 不过改变有时快, 有时慢。富有自我体验, 精力充沛, 坚韧执着。我在气质方面是综合型。 
我心境良好, 能控制自己情绪。会下意识地控制自己消极情绪, 转换自己消极情绪, 能勇敢面对挫折, 胜不骄, 败不馁。在愉快时候, 会把自己愉快传达给周围人, 带给周围同事一份愉悦心情。情绪较稳定, 能设身处地地为她人着想, 能与她人产生同理心, 取得同感, 与人交往态度温和细致。 
我抽象思维多于形象思维, 思维逻辑性强, 喜爱有内在逻辑和条理事情, 喜爱利用事实, 深思熟虑以后作出决定。但偶然喜爱想象, 喜爱直觉思维。 
二、 申请理由 
我大学属于师范类本科, 学习过《教育心理学》、 《儿童教育心理学》等心理学课程。自己平时还研读了《社会心理学》等心理学著作, 在理论上有了一定积累。 
我喜爱学习心理学知识, 因为我想经过“心理健康教育”这面镜子全方面了解本身, 知其足知其不足, 以科学方法进行不良心理区域优化与改造, 进行心理自我控制与调整, 不停提升自已心理健康水平, 不停提升本身素质与修养, 以提升自己生活水平和幸福指数。 
心理学技巧给班主任工作和学科教学带来巨大地促进作用。与学生沟通与交流中, 合适心理学方法与技巧能愈加好地开启学生心扉, 能更有效地培养全方面发展学生。在教学中, 了解学生心理, 把握好学生心理, 才会有高质量课堂教学。从而实现教育教学有效化。 
服务于家庭社会, 保障家人好友心理健康。当今社会生活节奏快、 生活压力大, 有些心理问题即使看不见, 不过囤积在大家内心深处, 长时间压抑下, 终究会积少成多, 引发多种问题。掌握心理健康教育疏导方法, 能够合适用心理暗示法、 实践体验法、 动机增加法等方法进行疏通引导, 让我们家人好友愈加友好向上。

申请人（署名）

年 11 月20 日

工
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位
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责任人（署名）
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县
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责任人（署名）
单位（盖章）
年 月 日
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见

责任人（署名）
单位（盖章）
年 月 日
以下由省心理健康指导中心填写
省指导中心对免试申请审核意见

参与认证时间
年 月 日
参与认证地点

准考证编号

认证结论

培训考评证书号码

发放证书时间
年 月 日
证书编号

附录: 申请人需递交相关资格证书复印件清单:
1、 个人身份证
2、 老师资格证
4、 学历证书
5、 C级资格证书培训合格证或省自考委颁发《心理健康教育基础知识培训合格证书》
6、 心理教导课开课证实及公开课证实
7、 多种相关荣誉证书以及相关论文、 论著等