二型糖尿病患者健康管理服务规范模板.doc

资源描述

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容 ( 一) ２型糖尿病筛查对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育, 提议其每年最少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖, 并接收医务人员生活方式指导。 ( 二) 对确诊2型糖尿病患者, 乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心( 站) 要提供每年最少4次面对面随访。 1.测量空腹血糖和血压, 并评定是否存在危急症状, 如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L; 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg; 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红; 连续性心动过速( 每分钟心率超出100次/分钟) ; 体温超出39度或有其它突发异常情况, 如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一, 或存在不能处理其它疾病时, 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心( 站) 应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊, 问询上次随访到此次随访期间症状。 3.测量体重, 计算体质指数( BMI) , 检验足背动脉搏动。 4.问询患者疾病史、生活方式, 包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5.了解患者服药情况。 6.依照患者血糖控制情况和症状体征, 对患者进行分类干预。 ( 1) 对血糖控制满意( 空腹血糖值<7.0mmol/L) , 无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者, 预约进行下一次随访。 ( 2) 对第一次出现空腹血糖控制不满意( 空腹血糖值≥7.0mmol/L) 或药品不良反应患者, 结合其服药依从性, 必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品, 2周时随访。 ( 3) 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者, 提议其转诊到上级医院, 2周内主动随访转诊情况。 7.对全部患者进行针对性健康教育, 与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立刻就诊。 ( 三) 2型糖尿病患者每年最少应进行1次较全方面健康检验, 可与随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖, 通常体格检验和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验, 有条件地域提议增加糖化血红蛋白、尿常规( 或尿微量白蛋白) 、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检验, 老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。详细内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。三、服务流程四、服务要求 ( 一) 2型糖尿病患者健康管理由医生负责, 应与门诊服务相结合, 对未能按照健康管理要求接收随访患者, 乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心( 站) 应主动与患者联络, 确保管理连续性。 ( 二) 随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 ( 三) 乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心( 站) 要经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉2型糖尿病患者, 掌握辖区内居民２型糖尿病患病情况。 ( 四) 主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 ( 五) 加强宣传, 通知服务内容, 使更多患者愿意接收服务。 ( 六) 每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。五、考评指标 ( 一) 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数估算: 辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率( 经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省( 全国) 近期2型糖尿病患病率指标) 。 ( 二) 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 ( 三) 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数×100％。六、附件 2型糖尿病患者随访服务统计表附件 2型糖尿病患者随访服务统计表姓名: 编号□□-□□□□□ 随访日期随访方式 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力含糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其它其它其它其它体征血压( mmHg) 体重( kg) / / / / 体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 其她生活方式指导日吸烟量 /　　支 /　　支 /　　支 /　　支日饮酒量 /　两 /　两 /　两 /　两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食( 克/天) / / / / 心理调整 1良好 2通常 3差 □ 1良好2通常 3差 □ 1良好2通常 3差 □ 1良好 2通常 3差 □ 遵医行为 1良好 2通常 3差 □ 1良好2通常 3差 □ 1良好2通常 3差 □ 1良好 2通常 3差 □ 辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其它检验* 糖化血红蛋白％检验日期: 月日糖化血红蛋白％检验日期: 月日糖化血红蛋白％检验日期: 月日糖化血红蛋白％检验日期: 月日服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药品不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶然 3频繁 □ 1无2 偶然3频繁 □ 1无 2 偶然3频繁 □ 1无 2 偶然 3频繁 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 用药情况药品名称1 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药品名称2 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药品名称3 用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生署名填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接收随访服务时由医生填写。每年综合评定填写居民健康档案健康体检表。 2．体征: 体质指数=体重( kg) /身高平方( m2) 。如有其它阳性体征, 请填写在”其它”一栏。体重斜线前填写当前情况, 斜线后下填写下次随访时应调整到目标。 3．生活方式指导: 问询患者生活方式同时对患者进行生活方式指导, 与患者共同制订下次随访目标。日吸烟量: 斜线前填写当前吸烟量, 不吸烟填”0”, 吸烟者写出天天吸烟量”××支”, 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量”××支”。日饮酒量: 斜线前填写当前饮酒量, 不饮酒填”0”, 饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒”××两”, 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒”××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两, 黄酒半斤, 啤酒1瓶, 果酒4两。运动: 填写每七天几次, 每次多少分钟。即”××次／周, ××分钟／次”。横线上填写当前情况, 横线下填写下次随访时应达成目标。主食: 依照患者实际情况估算主食( 米饭、面食、饼干等淀粉类食物) 摄入量。为天天各餐共计量。心理调整: 依照医生印象选择对应选项。遵医行为: 指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。 4．辅助检验: 为患者进行空腹血糖检验, 统计检验结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其它辅助检验, 应如实统计。 5．服药依从性: ”规律”为按医嘱服药, ”间断”为未按医嘱服药, 频次或数量不足, ”不服药”即为医生开了处方, 但患者未使用此药。 6．药品不良反应: 假如患者服用上述药品有显著药品不良反应, 详细描述哪种药品, 何种不良反应。 7．低血糖反应: 依照上次随访到此次随访之间患者出现低血糖反应情况。 8．此次随访分类: 依照此次随访时分类结果, 由随访医生在4种分类结果中选择一项在”□”中填上对应数字。”控制满意”意为血糖控制满意, 无其它异常、 ”控制不满意”意为血糖控制不满意, 无其它异常、 ”不良反应”意为存在药品不良反应、 ”并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。假如患者并存几个情况, 填写最严重一个情况, 同时结合上次随访情况, 决定患者下次随访时间, 并通知患者。 9．用药情况: 依照患者整体情况, 为患者开具处方, 填写患者即将服用降糖药品名称, 写明使用方法。胰岛素详细写明胰岛素种类、时间、剂量。 10．转诊: 假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别, 如××市人民医院心内科, 并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生署名: 随访完成, 核查无误后随访医生签署其姓名。

展开阅读全文