深圳市建设项目竣工环境保护验收申请表建设工程类模板.doc

环境保护编号:
第 号
年 月 日

深圳市建设项目完工环境保护验收

申 请 表

（建筑工程类）

建设名称
建设地址
建设单位

深圳市人居环境委员会制

建筑工程名称

建 设 单 位

施 工 单 位

建 设 地 点

地 理 坐 标

建筑工程性质

环境保护审批编号

项 目 法 人

联 系 人

电话
（传呼、 手机）

总占地面积（平方米）

总建筑面积（平方米）

建设工程开工日期

建设工程完工日期

建设工程总投资（万元）

环境保护总投资（万元）

建设工程关键环境问题及所采取对应环境保护方法:

1、 备用发电机（废气、 噪声等）:

2、 冷却塔及其她产生环境影响设备（噪声、 废气等）:

3、 生活污水处理及排放去向等情况:

4、 拟设置餐饮服务场所建筑相关情况:
（1） 餐饮服务场所所处位置（几栋、 几层）:

（2） 建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道（排烟竖井）: 是 否

是否在楼顶高空排放: 是 否

（3） 建筑中是否与居住层设置了隔层: 是 否

（4） 是否设置了隔油池: 是 否
注: 以上内容必填, 设置了餐饮服务功效须提供餐饮服务场所及隔层平面图、
隔油池及专用通道烟管道（排烟竖井）等图纸。

5、 水土保持、 绿化、 生态及植被恢复等情况:

6、 其她:

建设单位对建设工程验收意见:

责任人（署名）: 年 月 日（单位盖章）
建设单位参与验收人员（署名）:

环境保护部门参与验收人员（署名）:

备注:

填 表 须 知

1、 本表原件一份, 须用不褪色墨水笔填写, 不得复印, 涂改无效;
2、 本表未尽事宜, 可附文说明。
3、 所需材料清单:
（1） 建设用地计划许可证、 建设工程计划许可证、 建设工程施工许可证, 复印件各1份;
（2） 建设工程总平面设计图, 复印件1份;
（3） 排水管理部门出具排水许可证, 复印件1份;
（4） 建设工程环境影响审查批复, 建设工程防治污染设施设计方案及工程协议［原项目已经编制环境影响汇报书表（书）, 提交复印件一份］, 复印件各1份;
（5） 环境保护监测部门出含有用发电机、 冷却塔等产生噪声、 废气及生活污水处理设施排放污水监测汇报, 原件1份。（没有以上设施不需要提交）