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南阳市建设工程施工安全监督申请表工程名称: 内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼建设单位: 南阳市名升置业有限企业设计单位: 郑州市建筑设计院监理单位: 内乡县工程监理有限企业施工单位: 河南省胜达建设工程有限企业监督单位: 内乡县工程安全监督站十二月十日附: 填表说明一、该表一式三份, 均用钢笔书写清楚; 二、经济性质一栏是指全民或集体企业三、安全情况是指机电设备完好程度四、该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批一、基础情况企业基本情况施工单位河南省胜达建筑工程有限工具体地址内乡县县衙东路北侧电话 65332522 成立时间 1984年同意部门建设部主管部门省建设厅经济性质有限企业法人代表李卓资质等级证号一级安全资格认证经过省级安全资格认证施工现场职员在册职员人数15人, 安全管理人员 5 人, 其中有技术职称 13 人, 特种作业人员 6 人。承建工程基础情况建设单位南阳市名升置业有限企业工程名称内乡县名升菊城印象住宅小区具体地址内乡县地质广场东南角项目经理杨全欣安全责任人范磊协议造价 560万建筑面积 4893.94m2 结构层数二十六层质量监督单位内乡县工程安全监督站设计单位郑州市建筑设计院监理单位内乡县工程监理有限企业现场总监开工日期 . . 完工日期 . . 备注二、项目经理简况姓名杨全欣性别男年龄 38 职务项目经理职称助理工程师从事安全管理年限工作简历: 本人自工作以来, 认真学习, 吃苦耐劳, 前后负担过反成方程县人劳局培训中心 13200㎡, 被评为市优质结构, 市级文明工地和优良工程。签章年月日二、项目安全责任人简况姓名范磊性别男年纪 38 职务安全员职称工程师从事安全管理年限 10 工作简历: 本人自参与工作以来, 一直从事安全管理工作, 在工作过程中任劳任怨, 认真学习安全法律法规, 刻苦钻研, 在所担任全部工程中从未发生过任何安全事故, 年年被评为优异个人。签章月日三．特种工人员名单序号姓名性别年纪工种证号发证日期备注 1 电工 2 电工 3 起重工 4 起重工 5 架子工 6 架子工 7 架子工 8 架子工 9 电焊工四、预防关键伤害发生方法伤害类别预防方法防坠落全封闭施工, 按要求搭设防护网、棚。防触电设显著标识, 实施“一机、一闸、一保护”; “三级配电, 二级保护”; “三相五线制”等。配电箱上锁。防机伤设显著标识, 设置防护罩和操作规程等。防物击配戴安全帽, 安全通道按要求设双层防护棚和安全网全部封隔。防坍塌基础施工编制基坑支护方案, 设显著标志和安全防护栏。防火灾设显著标志及防火方法, 配置灭火器, 消防砂、消防池、消防铲、桶、钩等。防中毒制订卫生制度, 定人采购食品实施严格检验。六、施工机具一览表机具名称台数功率产地安全情况砼搅拌机 2 3.5×2KW 完好塔吊 1 1500KW 完好钢筋对焊机 1 75KW 完好钢筋切断机 1 3×1KW 完好钢筋弯曲机 1 3×1KW 完好电锯 1 1.5×1KW 完好振动器 8 1.5×8KW 完好挖掘机 1 400KW 完好水准仪 1 南阳市完好经纬仪 1 北京完好备注: 塔吊、卷扬机、物料提升机、电焊机、砼砂浆机、搅拌机、打夯机、桩机、配电箱、漏电保护器、电线等。七、项目审查情况关键项目审查情况审查内容施工安全准备基础情况监理部门审查结果审查人施工现场六牌三图、安全宣传口号或安全警告牌准备是否到位七牌三图符合要求安全口号警示牌进场职员及新工人安全培训教育情况职员进场教育已培训培训证实材料年度培训安全管理规章制度关键工种安全操作规程及防尘防噪方法规章制度已制订责任目标操作规程安全防护设施、施工用电、安全保护用具安全防护设施已防护施工用电现场围墙、封闭管理、施工场地、现场住宿、材料堆放、治安、消防、卫生保健围墙已设置大门门卫室办公室厕所关键施工方案能否满足要求安全施工组织设计已审批基坑支护方案临时用电方案有没有文明施工、消防、保卫、和卫生方面制度（要求）、设施设施到位审查结论年月日审查责任人年月日监督室责任人年月日项目部自查意见达成开工条件, 同意此申请项目经理: 年月日施工企业复查意见同意申请（公章）分管责任人: 年月日人身意外伤害保险（公章）分管责任人: 年月日市（县）建筑安全监督站审批意见（公章）审批人: 年月日

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