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1、 南阳市建设工程施工安全监督 申 请 表 工程名称: 内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼 建设单位: 南阳市名升置业有限企业 设计单位: 郑州市建筑设计院 监理单位: 内乡县工程监理有限企业 施工单位: 河南省胜达建设工程有限企业 监督单位: 内乡县工程安全监督站 十二月十日 附: 填表说明 一、 该表一式三份, 均用钢笔书写清楚; 二、 经济性质一栏是指全民或集体企业 三、 安全情况
2、是指机电设备完好程度 四、 该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批 一、 基础情况 企 业 基 本 情 况 施工单位 河南省胜达建筑工程有限工 具体地址 内乡县县衙东路北侧 电 话 65332522 成立时间 1984年 同意部门 建设部 主管部门 省建设厅 经济性质 有限企业 法人代表 李卓 资质等级证号 一级 安全资格认证 经过省级安全资格认证 施工现场职员 在册职员人数15人, 安全管理人员 5 人, 其中有技术职称 13 人, 特种作业人
3、员 6 人。 承建工程基础情况 建设单位 南阳市名升置业有限企业 工程名称 内乡县名升菊城印象住宅小区 具体地址 内乡县地质广场东南角 项目经理 杨全欣 安全责任人 范磊 协议造价 560万 建筑面积 4893.94m2 结构层数 二十六层 质量监督单位 内乡县工程安全监督站 设计单位 郑州市建筑设计院 监理单位 内乡县工程监理有限企业 现场总监 开工日期 . . 完工日期 . . 备 注 二、 项目经理简况 姓 名 杨全欣 性 别 男 年 龄 38 职 务 项目经理 职 称 助理工
4、程师 从事安全管理 年 限 工作简历: 本人自工作以来, 认真学习, 吃苦耐劳, 前后负担过反成方程县人劳局培训中心 13200㎡, 被评为市优质结构, 市级文明工地和优良工程。 签 章 年 月 日 二、 项目安全责任人简况 姓名 范磊 性别 男 年纪 38 职务 安全员 职称 工程师 从事安全管理 年 限 10 工作简历: 本人自参与工作以来, 一直从事安全管理工作, 在工作过程中任劳任怨, 认真学习安全法律法规, 刻苦钻研, 在
5、所担任全部工程中从未发生过任何安全事故, 年年被评为优异个人。 签 章 月 日 三．特种工人员名单 序号 姓名 性别 年纪 工 种 证 号 发证日期 备注 1 电工 2 电工 3 起重工 4 起重工 5 架子工 6 架子工 7 架子工 8 架子工 9 电焊工 四、 预防关键伤害发生方法
6、 伤害类别 预防方法 防坠落 全封闭施工, 按要求搭设防护网、 棚。 防触电 设显著标识, 实施“一机、 一闸、 一保护”; “三级配电, 二级保护”; “三相五线制”等。配电箱上锁。 防机伤 设显著标识, 设置防护罩和操作规程等。 防物击 配戴安全帽, 安全通道按要求设双层防护棚和安全网全部封隔。 防坍塌 基础施工编制基坑支护方案, 设显著标志和安全防护栏。 防火灾 设显著标志及防火方法, 配置灭火器, 消防砂、 消防池、 消防铲、 桶、 钩等。 防中毒 制订卫生制度, 定人采购食品实施严格检验。 六、 施工机具一览表 机具名称 台数 功率 产 地
7、 安全情况 砼搅拌机 2 3.5×2KW 完好 塔吊 1 1500KW 完好 钢筋对焊机 1 75KW 完好 钢筋切断机 1 3×1KW 完好 钢筋弯曲机 1 3×1KW 完好 电锯 1 1.5×1KW 完好 振动器 8 1.5×8KW 完好 挖掘机 1 400KW 完好 水准仪 1 南阳市 完好 经纬仪 1 北京 完好 备注: 塔吊、 卷扬机、 物料提升机、 电焊机、 砼砂浆机、 搅拌机、 打
8、夯机、 桩机、 配电箱、 漏电保护器、 电线等。 七、 项目审查情况 关键项目审查情况 审查内容 施工安全准备基础情况 监理部门 审查结果 审查人 施工现场六牌三图、 安全宣传口号或安全警告牌准备是否到位 七牌三图 符合要求 安全口号 警示牌 进场职员及新工人安全培训教育情况 职员进场教育 已培训 培训证实材料 年度培训 安全管理规章制度关键工种安全操作规程及防尘防噪方法 规章制度 已制订 责任目标 操作规程 安全防护设施、 施工用电、 安全保护用具 安全防护设施 已防护 施工用电 现场围墙、 封闭管理、 施
9、工场地、 现场住宿、 材料堆放、 治安、 消防、 卫生保健 围墙 已设置 大门 门卫室 办公室 厕所 关键施工方案能否满足要求 安全施工组织设计 已审批 基坑支护方案 临时用电方案 有没有文明施工、 消防、 保卫、 和卫生方面制度（要求）、 设施 设施到位 审查结论 年 月 日 审查责任人 年 月 日 监督室责任人 年 月 日 项目部自查意见 达成开工条件, 同意此申请 项目经理: 年 月 日 施工企业复查意见 同意申请 （公章） 分管责任人: 年 月 日 人身意外伤害保险 （公章） 分管责任人: 年 月 日 市（县）建筑安全监督站审批意见 （公章） 审批人: 年 月 日
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