特种设备作业人员复审申请表格模板.doc

特种设备作业人员复审申请表

作业种类: 作业范围:
申请人姓名

性别

出生日期
年 月 日
照片
通信地址

文化程度

邮政编码

身份证号

联络电话

证书编号

发证日期

是否委托考试机构办理复审手续: □ 是 □ 否
用人单位

单位联络人

单位地址

联络电话

工作简历

培训情况

用人单位
意见(注)
1、 申请人身体情况是否能适应所申请考评作业项目需要 □ 是 □ 否
2、 申请人是否经过安全教育和培训 □ 是 □ 否
3、 申请人有没有违规、 违法等不良统计 □ 无 □ 有
（单位公章）
年 月 日
复审材料

贴身份证处
请申请人提交以下附件:
1、 《特种设备作业人员证》（正、 副
本）
2、 身份证复印件1份
3、 1寸正面免冠照片3张

申明: 本人对所填写内容和所提交材料实质内容真实性负责。
申请人（签字）: 日期:

注: 1、 此表可复印;
2、 将相片和身份证复印件贴在此表指定位置上;
3、 报名地点:中山市中山三路华夏街268号原质监局二楼208室 电话: 88319375

特种设备作业人员(复审)安全教育培训协议

甲方:
乙方: 中山市技术监督咨询服务中心
甲、 乙双方经友好协商, 就甲方相关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议:
1、 甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共 名进行(复审)安全教育培训。
2、 甲方作业人员报名后, 乙方依据实际情况组办培训班, 在开班前5天内将培训时间、 地点和培训内容等事项以手机短信形式通知甲方。如甲方联络电话发生改变, 甲方应立刻通知乙方工作人员, 方便更改甲方联络电话。
3、 乙方负责提供师资、 场地、 教材等教学条件, 同时严格根据国家相关要求和《特种设备作业人员考评规则》要求在要求时间组织甲方学员采取自学与理论教导相结合方法进行相关特种设备法律法规、 安全作业知识培训, 然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
4、 甲方人员应严格遵守乙方培训管理制度, 不得无故旷课, 不然将视情况进行处理, 在学习期间如违反要求而出现事故, 由学员本人负担责任。
5、 作业种类培训费用: 机电类□ 承压类□
(1)、 : 作业人员安全法规、 安全作业知识培训费 元/人,
(2)、 培训期间学员食宿费、 交通费自理。
6、 （1）甲方学员在报名时须缴付培训费、 乙方开具发票给甲方, 发票一经开出, 不予办理退款。
7、 本协议未尽事宜, 由双方协商处理。
8、 本协议一式两份, 甲乙双方各执壹份, 经双方签字盖章后生效;均具相同法律效力。

甲 方: （盖章） 乙 方: （盖章）
代 表: 代 表: 叶永光
日 期: 年 月 日 日 期: 年 月 日
联络电话: 联络电话: 传真:
地 址: 地 址: 中山市中山三路夏洋村268号原中山市质量技术监督局2楼208室

特种设备作业人员(复审)安全教育培训协议

甲方:
乙方: 中山市技术监督咨询服务中心
甲、 乙双方经友好协商, 就甲方相关特种设备作业人员(复审)安全教育培训事宜达成以下协议:
1、 甲方委托乙方对(姓名) 等作业人员共 名进行(复审)安全教育培训。
2、 甲方作业人员报名后, 乙方依据实际情况组办培训班, 在开班前5天内将培训时间、 地点和培训内容等事项以手机短信形式通知甲方。如甲方联络电话发生改变, 甲方应立刻通知乙方工作人员, 方便更改甲方联络电话。
3、 乙方负责提供师资、 场地、 教材等教学条件, 同时严格根据国家相关要求和《特种设备作业人员考评规则》要求在要求时间组织甲方学员采取自学与理论教导相结合方法进行相关特种设备法律法规、 安全作业知识培训, 然后由乙方统一向考试机构申请办理复审。
4、 甲方人员应严格遵守乙方培训管理制度, 不得无故旷课, 不然将视情况进行处理, 在学习期间如违反要求而出现事故, 由学员本人负担责任。
5、 作业种类培训费用: 机电类□ 承压类□
(1)、 : 作业人员安全法规、 安全作业知识培训费 元/人,
(2)、 培训期间学员食宿费、 交通费自理。
6、 （1）甲方学员在报名时须缴付培训费、 乙方开具发票给甲方, 发票一经开出, 不予办理退款。
7、 本协议未尽事宜, 由双方协商处理。
8、 本协议一式两份, 甲乙双方各执壹份, 经双方签字盖章后生效;均具相同法律效力。

甲 方: （盖章） 乙 方: （盖章）
代 表: 代 表: 叶永光
日 期: 年 月 日 日 期: 年 月 日
联络电话: 联络电话: 传真:
地 址: 地 址: 中山市中山三路夏洋村268号原中山市质量技术监督局2楼208室