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养老院入住（自费）协议

甲方（养老服务机构）:                                      
法定代表人:                                               
地址:                                                     
电话:                                                     

乙方（入住老人）姓名:
性别
家庭住址

丙方
姓名:          
性别:                                
与乙方关系:                                                
住址:                                                     
手机号:                       

鉴于:
1、 甲方                   是成立养老服务机构, 能够提供居住、 生活照料、 膳食、 心理/精神支持服务等一系列养老服务;
2、 乙方经实地考察甲方, 自愿入住甲方, 接收甲方提供专业养老服务, 并愿意向甲方支付对应费用;
3、 丙方同意作为乙方推行本协议项下付款义务连带责任确保人。
4、 乙方指定丙方在紧急情况下为自己代理人, 代理处理乙方在本协议项下相关事务, 丙方对此表示同意。
为营造温馨、 舒适、 安全生活环境, 满足老年人“老有所养、 老有所乐”需要, 本着老实信用标准, 经过友好协商, 就养老服务事宜, 自愿达成以下协议条款, 供各方遵照推行。

第一条: 甲方接收乙方入住条件及程序
1、 入住条件: 乙方无精神病、 无传染性疾病。
2、 入住程序:
（1）乙方向甲方提供包含乙方既往病史情况、 现在是否患有疾病、 心理和精神情况、 自理能力等内容。
（2）乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在本县或以上医院进行体检《体检汇报》（体检项目包含: 精神健康情况、 传染性疾病）。
 （3）自理能力测评
甲方依据乙方提供健康情况、 体检汇报及对乙方身体情况进行综合测评, 确定乙方为         （在以下三种情况中选择一个）:
①生活自理老人  （ 元/月） ②生活半自理老人（ 元/月）  ③生活完全不能自理老人（ 元/月）。
第二条 服务地点
1、 甲方提供养老服务地点为:            
第三条 服务项目及质量标准
1、 甲方提供个人生活照料、 膳食、 心理/精神支持、 安全保护、 环境卫生等服务。
2、 乙方如选择其她服务项目, 或因乙方情况发生改变需要变
更服务项目, 由三方另行协商并签署补充协议确定。
第四条 收费 
1、  养老服务费用
（1）依据本协议第一条乙方所选择服务项目, 乙方入住养老院养老服务费标准为每个月     元, 计每年      元。
（2）全部相关费用由乙方支付, 甲方应向乙方开具收据。
（3）上述养老服务费支付时间为                    。
第五条 甲方权利、 义务
1、 甲方权利
（1）根据本协议约定收取相关费用;
（2）根据公告管理制度对乙方进行管理;
（3）为了乙方健康和安全, 有权依据乙方所需服务项目改变情况调整乙方入住房间;
（4）为了乙方健康和安全, 在乙方出现紧急情况时, 有权在通知丙方同时采取紧急方法。
2、 甲方义务
（1）按协议约定向乙方提供符合服务质量标准养老服务;
（2）在提供服务过程中, 尊重乙方, 保障乙方人格尊严和人身、 财产安全;
（3）在条件许可情况下尽可能满足乙方调整居住房间要求;
（4）当乙方发生紧急情况时立刻通知丙方或其她约定联络人;
（5）接收乙方和丙方对甲方合理提议和监督。
第六条 尤其约定
1、 出现疾病或事故等紧急事件处理
（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故, 甲方应立刻通知丙方, 同时尽本身所能立刻采取必需救助方法, 立刻联络120。
（2）由此发生一切费用均由乙方负担, 丙方负担连带责任。
2、 特殊情形责任负担
（1）乙方不服从甲方管理、 不听甲方劝阻或不接收甲方服务, 食用在外自购食品或探视亲友送来食品等原因造成损害, 由乙方负担。遇上述情况, 甲方应立刻通知丙方。
（2）本协议使用期内, 乙方因本身身体原因患病, 甲方应在所提供服务和本身能力范围内主动救治, 但对乙方患病或乙方因疾病造成逝世所产生后果不负担责任。
（3）因不可抗力致乙方受到伤害, 后果由乙、 丙方负担。
（4）根据本协议约定, 丙方自愿就乙方入住甲方期间发生全部债务负担连带责任。
3、 本协议相关乙、 丙方权利义务约定, 并不免去对乙方有法定赡养义务其她人员法定责任
第七条  协议期限
经协商, 确定本协议期限为     年（月）, 从       年   月  日起至    年    月   日止。
第八条   生效
本协议一式三份, 甲、 乙、 丙方各一份, 含有相同法律效力, 自各方签字或盖章后生效。
甲方法定代表人（签字）:
日期:

乙方（签字、 盖章或者按手印）:
日期:

丙方: 我已认真阅读本协议全部条款及附件, 自愿在乙方无力支付相关费用时负担连带责任。
（签字或者盖章）:
日期: