医疗机构变更申请表模板.doc

同意文号: 字（ ）第 号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 （章）

登 记 号
（医疗机构代码）

法定代表人 （章）
（关键责任人）

申 请 日 期 年 月 日

中国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记情况
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称

地 址

法定代表人

关键责任人

全部制形式

服 务 对 象

服 务 方 式

注 册 资 金

（万元 ）
累计:
累计:
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊 疗 科 目

床位

牙椅

备 注

附表6-2
（二）提交文件、 证件及上级主管部门意见

申请变更登记

提交文件、 证件

申请变更

登记理由

法定代表人
（关键责任人）签字: 年 月 日

医疗机械地址:

邮编: 联络人: 电话:

上级主管

部门签署

意见

年 月 日 （章）

附表6-3-1
（三）受理、 审查、 核准医疗机构变更登记

受 理

人 员

意 见

受理通知编号:

签字: 年 月 日

审 查

（调 查、

核 实）

人 员

意 见

签字: 年 月 日

附表6-3-2
（核准变更登记事项）

登记号:
核 准 变 更 登 记 事 项
名 称
地 址
法定代表人（关键责任人）
全部制形式
服务对象
服务方法
注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）
备 注:
主 审 人
意 见

签字: 年 月 日
分管局长 意 见

签字: 年 月 日
局 长
核 批

签字: 年 月 日

附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、 公告情况

登记号:
核准日期
领证人签字

领证日期

联络地址

电 话

发怔人签字

发证日期

登记文件、
证件、 资料
归档情况

医疗机构
登记公告
发表情况
记 录

备 注