不明原因消化道出血诊治推荐流程.doc

不明原因消化道出血诊治推荐步骤
一、 概述
   OGIB指常规消化内镜检验（包含检验食管至十二指肠降段上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣结肠镜）和x线小肠钡剂检验（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因连续或反复发作出血。可分为不明原因隐性出血和显性出血, 前者表现为反复发作缺铁性贫血和粪隐血试验阳性, 后者表现为黑便、 血便或呕血等肉眼可见出血。OGIB占消化道出血3％～5％, 其可能多数病因见表1。

    二、 OGIB诊疗方法与评价
    （1）病史和体格检验: 对OGIB患者首先应仔细问询病史（包含现在症状、 既往史、 用药史、 家族史等）。假如患者有消瘦或梗阻症状, 提醒小肠疾病可能性大; 而老年患者如有肾病或结缔组织病等, 则血管病变风险较高。
    （2）内镜检验:  1.常规内镜: 常规内镜包含上消化道内镜和结肠镜检验, 为OGIB初步检验。首次检验时可能因病灶微小、 位置隐蔽或检验者经验不足等造成漏诊, 易被漏诊病变有血管扩张、 息肉、 Cameron糜烂和位于视野盲区病变等。首次检验阴性患者必需时可反复内镜检验, 有利于提升诊疗率及降低漏诊率。  2.胶囊内镜（capsule endoscopy, CE）: 现在CE检验已成为小肠疾病一线检验技术和OGIB诊疗关键方法。  3.小肠镜: 小肠镜与CE检验在OGIB诊疗中有互补作用, 当CE发觉可疑病灶或有CE检验禁忌证时可行小肠镜检验以明确诊疗或进行诊疗。
    （3）CT／MRI小肠影像学检验: CT／MRI小肠影像学检验作为非侵入性检验, 易被患者接收。能够在相对短时间内花费较少费用来完成对整个小肠评价, 观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况, 并能够显示病变及毗邻血管、 淋巴结之间关系, 有利于手术前评定, 适合不能耐受内镜检验、 内镜不能经过患者或作为0GIB筛查。MRI检验虽无X线射线, 软组织分辨高, 但相对费时, 且现在空间分辨率尚不如CT检验, 所以现在OGIB小肠影像学检测关键推荐CT检验。
    （4）血管造影: 血管造影是一项有创性检验, 适适用于活动性出血（出血速率≥0.5ml／min）患者, 对OGIB诊疗率约为40％。血管造影优点在于能直接进行血管栓塞诊疗, 止血率较高。缺点为其属有创性检验及存在辐射暴露, 同时有肾功效衰竭、 缺血性肠炎等并发症发生可能。
    （5）核素扫描: 核素扫描仅对活动性出血（出血速率≥0.1～0.5 ml／min）有诊疗价值
    （6）小肠钡剂检验: 小肠钡剂检验包含全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB诊疗率不高, 且假阴性率较高。其对OGIB诊疗率约为10％～21％, 优于全小肠钡剂造影。伴随小肠CT、 小肠MRI、 CE及DBE发展, 小肠钡剂检验在小肠疾病诊疗中地位正在逐步降低。
    （7）外科手术和术中内镜检验:  外科手术是OGIB最终检验手段。关键用于无法成功进行DBE检验或大出血者。见表2。

　三、 OGIB诊疗步骤
　　中国消化病教授依据国情, 对美国胃肠病学会提出0GIB诊疗和处理步骤进行修改。制订了中国OGIB诊疗和处理推荐步骤, 见图1。考虑多年来小肠镜检验和CT等影像技术发展与成熟, 提议可将小肠CT、 CE、 小肠镜等共同列为小肠关键检验技术。

　　四、 0GIB诊疗
　　1.支持诊疗: 对于0GIB患者诊疗, 尤其对急性大出血患者, 应先复苏再明确诊疗。首先要依据患者临床状态、 循环容量缺失程度、 出血速度、 年纪及并发症情况给予合适补液及输血诊疗, 以维持生命体征并发明条件进行病因诊疗。大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不一样程度缺铁性贫血, 所以必需给予补铁诊疗以纠正贫血。
　　2.药品诊疗: 病变部位不明或病变弥漫, 不适用内镜诊疗、 手术诊疗或血管造影栓塞诊疗及诊疗无效者, 可考虑药品诊疗。①性激素, 如炔雌醇和炔诺酮等, 其预防消化道血管扩张出血复发疗效仍存在争议, 首先其疗效未能得到多中心抚慰剂对照临床研究证实, 其次长久激素诊疗存在不良反应, 尤其是心血管不良反应。②生长抑素及其类似物（如奥曲肽）, 对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引发OGIB有一定诊疗作用, 其机制可能与抑制血管生成和内脏血流相关。③沙利度胺, 为谷氨酸衍生物, 对血管扩张引发OGIB有效, 可能与其抗血管生成作用相关。沙利度胺虽价格低廉, 但存在一定不良反应, 如周围神经病变、 深静脉血栓等。沙利度胺禁用于生育期女性。④促红细胞生成素, 有病例汇报发觉其能控制消化道黏膜弥漫性出血。
　　3.内镜下诊疗: 对DBE检验发觉病变者, 可同时诊疗小肠血管损害且维持缓解时间较长n利。
　　4.血管造影下栓塞等诊疗: 关键用于OGIB急性大量出血。方法关键包含选择性动脉内加压素诊疗、 超选择性微线圈栓塞或适用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。
　　 5.病因诊疗; OGIB诊疗关键还是病因诊疗, 一旦病因明确, 即针对病因进行诊疗。