路政管理许可申请表空表海南省模板.doc

编号: [ ] 字第 号

路政管理许可申请表

申请单位（个人签章）:
申请时间:
受理单位:

许 可 申 请 栏
申请人:
法人代表: 电话:
地址:
联络人: 地址: 电话:
申请地点:
申请事由:

申请地点线路示意图（包含公里桩号及左、 右侧位置）:

（注: 如此栏不能完全满足时可另付图）
申请事项具体内容:

（注: 包含申请事项包含公路用地地点、 具体位置、 时间、 几何尺寸、 本身结构与属性等方面要求, 应以文字作具体具体描述, 此栏不能满足要求时另附书面材料。）
时效:
申请实施起止时间:
安全保障方法:

修复、 改建公路方法或者赔偿数额:

许 可 审 批 栏
现场勘验审定项目
项 目
数 量
单 位
时 间
收 费 标 准
金 额

勘验或经办人: 年 月 日
市（县）路政管理部门意见:

经办人: 年 月 日 责任人: 年 月 日
上级行业主管部门意见:

责任人: 年 月 日
领导意见:

年 月 日
备注:

填表须知:

一、 本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写, 不得弄虚作假, 不然, 本表无效。
二、 如申请事项包含公路挖掘、 占用或者由此造成公路改造规模较大时, 在填写本表时还须附有专门设计方案、 图纸和相关资料, 不然予审批。
三、 本表仅为路政管理许可立项工作文字。申请事项在实施前, 申请方与管理方应依据此表, 并视申请事项需要签署协议, 以表示许可具体内容、 双方承诺及相关条文约定, 在协议基础上方可发放许可证。
四、 本表申请事项包含全部挖掘、 占用、 穿越、 跨越公路、 公路用地, 均属临时性使用。以后, 当建设、 改造该公路及其设施时, 申请人必需无条件拆除、 搬迁, 其所产生费用自理。
五、 被同意方必需在同意路政管理部门指导下实施, 并接收其检验、 验收。
六、 包含公路行业以外其她部门审批手续, 由申请方自行协调办理。
七、 填写本表须用蓝色或者黑色钢笔, 不得使用圆珠笔填写或复写。