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药品零售企业经营许可和认证换证申请表

　　 企业名称(盖章):
　　 联 系 人:
　 联络电话:
填报日期: 年 月 日

重庆市食品药品监督管理局制

填报说明
1、 本表由持证企业填报、 填写内容应正确、 完整, 不得涂改。
2、 应附《药品经营许可证》、 《药品GSP证书》原件及复印件、 《营业执照》复印件, 并加盖企业公章; 法人代表身份证, 企业责任人、 质管责任人和药师身份证、 学历、 技术职称证、 执业药师证、 药师劳动聘用协议（个人经营药店, 药师系本药店责任人不提供劳动聘用协议, 直营店须提供企业任职文件）, 其她从业人员身份证、 学历、 资格证书复印件, 并加盖企业公章。
3、 应附营业场所、 仓库平面部署图及房屋产权证、 房屋租赁合相同复印件, 并加盖企业公章。
4、 药品经营场所及仓储设施设备需附发票复印件。
5、 如换证时需同时变更《药品经营许可证》、 《药品GSP证书》项目内容, 应同时填写变更申请, 并附相关材料。
6、 凡申请企业申报材料时, 申请人不是法定代表人或责任人本人, 企业应该提交《授权委托书》。
7、 申报资料应统一使用A4纸, 标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证审批表
承接
人员
核准
内
容、
事项
企业名称

具体地址

连锁企业电话

零售企业电话

法定代表人

企业责任人

质量责任人

邮 编

经营方法

经济性质

经营范围

许可证编号

发证日期

使用期
自: 年 月 日至 年 月 日
以下内容由食药监分局填写
审查
情况

承接人: 年 月 日
科室
意见

年 月 日
分管 领导
意见

年 月 日
局长
意见

年 月 日
打印
签字

打印人:
年 月 日

药品零售企业换证基础情况表
企业名称

隶属单位

《药品许可证》使用期

证号

GSP认证证书
使用期

证号

经营地址

经营范围

经营方法
零售连锁门店

单体零售企业

药品经营面积

仓储面积
常温库
阴凉库
冷库

法定代表人

学历

执业药师
或技术职称

企业责任人

学历

执业药师
或技术职称

质量责任人

学历

执业药师
或技术职称

企业基础情况

本药店成立于　　　年, 现有职员　　人, 其中药学专业技术人员　　名, 药学大专员员　　名, 药学中专员员　　名, 经过药监部门培训合格持证上岗人员　 名, 体检合格人员　 名; 现经营品种约　　种; 质量管理制度　　项; 岗位职责　　项, 企业制度实施情况（很好 很好 通常）, （有、 无）经营假劣药品情节和后果严重, （有、 无）受处罚未结案, 从业人员（全部、 未）持证上岗、 （全部、 未）参与年度继续教育培训、 （全部、 未）按要求每年健康体检。
申办人签字: 　　　　　　年　 月 　 日
12个月内有没有经销假劣药品问题

经销假劣药品问题说明

从业人员基础情况表
岗位
姓名
性别
身份证号
学历
职称
执业资格

设施设备情况表
药品经营场所设施设备
仓库设施设备

质量管理制度目录

药品零售企业换证现场检验表

企业名称

申请日期

地 址

电 话

经营范围

药品经营面积

仓库面积

现
场
检
查
验
收
记
录
及
结
论

验收组签字: 　　　　年 月 日
企
业
意
见

责任人签字: 　　　　年 月 日

备注

存在问题统计表
序号
存在问题
备注

企业责任人签字: 验收组责任人签字: 年 月 日

申报资料真实性
自 我 保 证 申 明

本单位依据《中国药品管理法》和《药品经营许可证管理措施》等相关法律要求, 特申请换发《药品经营许可证》, 并确保全部填报内容及全部申报资料真实、 有效。

连锁企业法定代表（委托人）签字: （公章）
药店（单体）责任人（私章）
年 月 日