医疗机构执业许可证延续申请表模板.doc

医疗机构执业许可证使用期延续
申请书

申请单位: （盖章）

申请时间:

一、 基 本 情 况
医疗机构名称

许可证使用期至
年 月 日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
全部制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其她 （ ）
隶属关系 （1）中央属（2）省、 自治区、 直辖市属（3）直辖市区、 省辖市、 地域（盟）属关系（4）省辖市区、 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其她 （ ）
主管单位名称:
经营性质（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （ ）
服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外 （ ）
医疗机构地址:
电话:
传真:
邮政编码:
法定代表人
姓名: 性别□男 □女
关键责任人
姓名: 性别□男 □女
出生年月: 专业:
出生年月: 专业:
职务: 职称:
职务: 职称:
最高学历:
最高学历:
身份证号:
身份证号:
占地面积 m2
建筑面积 m2
其中业务用房面积 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
注册资金 万元
服务方法 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其她
床位数: 张
牙科诊椅数: 张
核准诊疗科目:

二、 人 员 情 况
职员总数:
其中卫生技术人员数:
其她技术人员数:
行政后勤人员数:
其中
执业医师数: 助理执业医师数: 执业护士数:
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
其她

中西医结合
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士

西医
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士

中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检 验 师
检验士

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其她
卫技
人员

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

三、 仪器设备情况

名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀

（10）γ－摄影机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴－60诊疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）600mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

一般设备

注: 一般设备栏如不够, 请自行另附页。
四、 业务开展情况
（一）执业期间依法执业情况:

（二）执业期间执业登记项目变更情况:

（三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件汇报处理情况:

五、 申请使用期延续内容
医疗机构名称:
地 址:
邮 政 编 码:
全部制形式:
医疗机构类别:
诊疗科目:

服务对象:
床位（牙椅）:
注册资金:
法定代表人:
关键责任人:
经营性质:
使用期延续: 由 年 月 日至: 年 月 日
登记号:

《医疗机构执业许可证》到期换证, 需提交一个月申请, 并提交以下材料:
1、 医疗机构执业许可证使用期延续申请书
2、 医师、 护士执业证书（复印件各1份）
3、 企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证实机构主体资格证件）（复印件1份）
4、 《医疗机构执业许可证》正副本原件
5、 法定代表人、 关键责任人小2寸彩照各一张
6、 房屋租赁协议（验原件, 收复印件。自有提供房产证或其它正当证实文件）
7、 医疗废物处理协议（验原件, 收复印件。）