担保制式表格模板.doc

附件:

融资性担保机构行政许可事项申请表及部分提交文件格式要求

申请事项类别:

融资性担保机构行政许可事项申请表

申请单位（已成立担保机构）:
地 址: 邮 编:
责任人签字:
联 系 人: 联络电话:
申 请 日 期: 年 月 日

河北省工业和信息化厅监制

申报材料要求

一、 单位或本人填写
（一）原始材料:
1、 申请汇报（担保机构名称、 成立背景、 设置时优劣势分析、 成立时间、 地址、 法定代表人、 注册资本、 企业类型、 专业技术人员组成、 机构设置、 经营范围、 关键业务介绍等）
2、 申请单位基础情况表
3、 设置时可行性研究汇报和筹建方案
4、 董事、 监事、 高级管理人员（包含总经济师、 总会计师、 合规师、 部门和分支机构正副责任人）和其她非企业制担保机构与上述职务职责相当人员简历, 内部部门设置和关键从业人员基础情况
5、 企业章程、 内部管理制度及风险控制制度等文件
6、 关键提议人和持有5%以上股权股东近三年相关经营业绩和财务情况汇报。
7、 申请单位设置后经营情况概况、 近三年（含本年度截至到上月）经营情况及附表。
8、 自查整改汇报。
9、 任职人申明和申请人承诺书。
（二）证实材料及复印件
1、 有法定资格验资机构出具验资汇报
2、 营业场所全部权或使用权证实文件
3、 董事、 监事、 高级管理人员和其她非企业制担保机构上述职务职责相当人员学历、 职称、 任职经历证书或证实文件（复印件留存）
4、 提议人和持有5%以上股权股东信用证实材料
5、 含有资质社会中介机构出具资格评审意见情况
二、 初审机构填写
（一）设区市工业和信息化行政管理部门初审意见
（二）相关部门意见
三、 材料格式要求
申报材料及表格等一律用A4纸张, 统一左侧装订, 一式三份。

×××市工业和信息化局
相关×××申请融资性担保机构经营许可证
初审意见

河北省中小企业局:
依据×××担保机构申请, 本局对申报材料进行了初审, 认为该申请人符合《融资性担保企业管理措施》和《河北省融资性担保机构管理实施细则》要求条件, 同意上报。
附: 审查表

×××市工业和信息化局（盖章）

201 年 月 日

设区市工业和信息化局审查表

申报机构

申报时间

受理机关

受理时间

初审意见:

签字:
年 月 日
注: 可附相关部门、 教授意见,由市工业和信息化局依据情况决定。

申请汇报格式
相关申请融资性担保机构经营许可证请示

×××市工业和信息化局:
为××××××××××××××××××××××××××××××××××××, 特申请融资性担保机构经营许可证。
一、 担保机构基础情况
二、 融资担保市场关键分析
三、 开展关键业务情况
四、 经济和社会效益分析
五、 董事会、 监事会、 经理层情况及其她非企业制担保机构相当管理机构及组织机构设置情况(概述）
六、 章程、 内部管理制度和风险控制制度及其实施情况（概述）
特此汇报, 请审查。
附:
1、 申请人基础情况表
2、 筹建时可行性研究汇报、 筹建方案
3、 章程、 内部机构设置（图示）、 管理制度和风险控制制度。
4、 股东或出资人名册及其出资额、 股权结构,关键提议人和持股5%以上股东近三年经营情况（附:审计汇报及其她材料）
5、 董事、 监事、 高级管理人员和其她非企业制担保机构与上述职务职责相当人员情况简表（附证件及证实材料、 拟任人申明和申请人承诺）
6、 关键从业人员基础情况表（附证件及其她证实材料）
7、 营业场所全部权或使用权证实及可商用证实材料
8、 注册资本和资产负债情况。
9、 设置后经营情况简明总结, 最近三年经营情况, 包含: 经营情况详述、 最多年度担保业务汇总表和法定审计机构财务审计汇报;
10、 自查整改汇报。
11、 经营发展战略和计划。

×××担保机构法人代表签字
年 月 日

联络人: 联络电话:

设置（或变更）时可行性研究汇报和筹建方案关键点
（新建、 变更注册资本类）
一、 拟成立或增资、 设置分支机构担保机构基础情况
企业名称:
法定地址:
经营范围:
注册资本:
提议单位:
二、 出资人介绍
企业或自然人名称:
法定代表人:
职务:
资金起源:
出资情况:
提议人和变更人近三年经营业绩、 财务情况信用统计（提供营业执照、 组织机构代码、 贷款卡复印件）
三、 融资担保市场分析
四、 拟开展业务情况
五、 担保机构内部管理制度和风险控制制度及具体方法
六、 担保机构组织形式
董事会、 监事会、 经理层和非企业制担保机构管理机构情况
内部部门设置情况
各部门专业人员配置情况
七、 效益分析
八、 综合结论

年 月 日

申请人基础情况

单位名称

地 址

主管单位

法定代表人

联络电话

单位性质

成立时间

传 真

邮政编码

电子邮箱

网 址

注册资金

经营区域

办公面积

职员总数

专业技术人员

关键业务
1、
2、
3、
4、

关键股东近三年经营情况

（股东姓名或名称 ） 金额单位: 万元

年
年
年
一、 总资产

固定资产

流动资金

货币资金

净资产

短期负债

二、 总收入

经营性收入

三、 利润

经营性利润

四、 税收

注: 经营情况为提议人或关键股东近三年经营情况,附审计汇报和信用证实。

法定代表人简表
(附相关证件或证实材料）
姓名

出生年月

学历

专业技术职称

毕业学校

所学专业

毕业时间

关键从事专业

工作经历:

工作业绩:

署名:
年 月 日

董事、 监事、 高级管理人员和其她非企业制
融资性担保机构与上述职务职责相当人员申明

本人认真研究了《河北省中小企业局相关开展融资性担保机构设置与变更等核准事项审批工作通知》（以下简称《通知》）, 本人含有《通知》所列董事、 监事、 高级管理人员及其她非企业制融资性担保机构与上述职务职责相当人员任职资格条件, 所提供证实文件及简历资料真实, 如有虚假愿负担对应法律责任, 特此申明。

署名（手印）
年 月 日

（单位名称）相关高级管理人员等任职资格承诺

（单位名称）同意董事、 监事、 高级管理人员等任职资格暂按《河北省中小企业局相关融资性担保机构设置与变更等核准事项审批工作通知》所列董事、 监事、 高级管理人员及非企业制融资性担保机构与上述职务职责相当人员任职资格条件审核。国家相关融资性担保机构人员任职资格条件正式颁布后, 3个月达成国家任职资格要求, 逾期达不到要求, 愿主动交回相关核准事项同意文件。

法人代表签字: （单位名称）盖章

年 月 日

董事、 监事、 高级管理人员或
非企业制担保机构与上述职务相当人员情况简表
（附相关证件或证实材料）
姓名

出生年月

学历

专业技术职称

毕业学校

所学专业

毕业时间

关键从事专业

工作经历:

工作业绩:

署名:
年 月 日

关键专业技术人员介绍
（附相关证件或证实材料）
姓 名

出生年月

学 历

毕业院校

所学专业

毕业时间

从事专业

是否取得
职业证书

工作经历:

工作业绩:

署名:
年 月 日
注: 包含总会计师、 总经济师、 总评定师、 首席律师等含有专业技术资格人员。

营业场所全部权或使用权证实

×××市工业和信息化局:
现有 市（县区） 路（街巷）营业用房平方 米, 产权归 全部（附房屋产权证书复印件）或由 租赁使用（附房屋租赁协议）。特此证实。

房屋全部权人或出租人盖章签字
年 月 日