医疗机构校验申请书模板.doc

附表14
同意文号 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人
（关键责任人） （章）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登 记 号
（医疗机构代码）

申请日期 年 月 日

中国卫生部制

附表14—1
填 表 说 明
1、 为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、 医疗机构代码根据卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理措施）（暂行） 和补充要求相关要求填写。
3、 附表14－2隶属关系; 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填一个。填“其她”项目要注明具体隶属关系。
4、 附表14－2全部制形式; 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填一个。填“其她”项目要注明具体哪种全部制。
5、 附表14－2服务对象; 填写要求同4。
6、 附表14－2法定代表人; 医疗机构为法人单位, 填写其法定代表人姓名; 医疗机构不属于法人单位, 填写关键责任人情况, 只能填一个。
7、 附表14－3在诊疗科目代码前口内用划“V”方法填报。
8、 附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）尬填报到所列二级科目; 未划分二级学科（专业组）, 只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下二级学科（专业组）, 不能填报该一级科目, 只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务, 应在备注栏注明“门诊”字样。
9、 附表14－3只开展专科病诊疗机构, 应填报专科病诊疗所属科目, 并在备注栏注明专科病名称, 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、 附表14－4在每项空格中填写对应项目人数。
11、 附表 14－4－l职员总数; 按支付工资职员（固定工、 协议工）统计。包含医院等卫生机构中幼稚园、 托儿所、 药厂等隶属机构职员。不包含临时职员, 计划外用工, 离、 退休人员; 也不包含独立核实、 自负盈亏服务企业职员。“职员总数”应为“卫生技术人员数”, “其她技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、 附表14－4－l人员分类; 医疗机构人员按现任职务划分（经过考评及晋升, 技术职称与职务应一致, 如有不一致情况应以职务为准）, 不按所学专业划分。医疗机构责任人和关键从事管理工作卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。
13、 附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、 “西医医生”、 “中药人员”、 “西药人员”、 “检验人员”、 “护理人员”、 “放射技术人员”、 “口腔技术人员”及“其她卫技人员”之和。附表14－4－l第一行“其她技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、 “工程技术人员”、 “财会人员”及“其她人员”之和。
14、 附表14－4－l含有医疗、 教学或科研多职称卫生技术人员还应填写“研究人员”、 “教学人员”中对应项目。“其她中医”指还未评定技术职称中医。“其她初级卫生技术人员”包含防疫员、 检疫员、 消毒员、 牙科技术员、 理疗、 放射线技术员、 营养员、 妇幼保健员、 接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

附表14—l－2

1、 附表14－4－2管理人员; 医疗机构责任人和职能科室各级管理人员按职称分类计人“管理人员”各项中, 财会人员除外。
2、 附表14－4其她人员; 指原在大专院校, 中专学过数学、 物理、 化学等非卫生专业、 现从事科研、 教学、 医疗器械修配、 卫生宣传等技术工作人员, 不包含原学这些专业, 现从事管理工作人员。
3、 附表14－4康复诊疗人员指从事运动诊疗、 作业诊疗、 言语诊疗、 物理因子诊疗和传统康复诊疗人员c
4、 附表14－5一般设备按医疗机构基础标准中医疗设备标准逐项填写。
5、 附表14－6出院人数; 指全部住院后出院人数。包含正常分娩及未产出院产妇、 住院经检验无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
6、 附表14－6平均开放病床数, 以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得商数。
7、 附表14－6实际占用总床日数; 指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟住院人数）总和。包含实际占用临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院病人, 亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计, 同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天, 人院及出院人数各一人。
8、 附表14－6实际开放总床日数: 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和, 不管该床是否被病人占用, 都应计算在内。包含因故（如消毒、 小修理等）临时停用病房, 不包含因医院病房扩建、 大修理或粉刷而停用病床, 以及临时增设病床。
9、 附表14－6出院者占用总床日数; 指出院者（包含正常分娩、 未产出院、 住院检验无病出院、 未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数总和。
10、 附表14－6出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
11、 附表14－6床位周转次数计算公式:
出院人数
平均开放病床数
12、 附表14－6床位使用率计算公式:
实际占用总床日数
实际开放总床日数
13、 附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:
上一年整年门诊医疗费用总数（元）
上一年整年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包含: 挂号费、 药费、 检验诊疗费等门诊收人。

附表 14－l－3

14、 附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:
上一年整年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年整年出院总人数
住院医疗费用包含: 床位费、 药费、 手术费、 检验费等费用。
15、 附表14－6出院者平均天天住院医疗费（元）计算公式:
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
16、 附表14－7
（1）医疗机构评审合格证实指评审合格证书。
（2）各级人民政府设置医疗机构财务审计汇报由其主管卫生局出具, 企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具, 其她医疗机构财务审计汇报由审计事务所或会计师事务所出具。
（3）暂缓校验期满申请再次校验, 须提交暂缓校验通知书。
（4）无上级主管部门不签署上级主管部门意见。
（5）必需时提交“注册书”及最终一次“变更书’复印件。

附表14—2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
全部制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、 自治区、 直辖市属 ⑶直辖市区、 省辖市、 地域(盟)属 ⑷省辖市区、 地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□

法定代表人
姓名 性别□男□女

关键责任人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
面积 m2
建筑
面积 m2
建筑面积中
业务用房面积 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方法 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其她
床位数
牙科诊椅数
备注

附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”
代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□01. 预防保健科
□05.06 其她
□02. 全科医疗科
□06. 妇女保健科
□03. 内科 □06.01 青春期保健专业
□03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业
□03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业
□03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业
□03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业
□03.05 血液内科专业 □06.06 其她
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业 □07. 儿科
□03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业
□03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业
□03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业
□03.11 其她 □07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□04. 外科 □07.06 小儿肾病专业
□04.01 一般外科专业 □07.07 小儿血液病专业
□04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业
□04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业
□04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业
□04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业
□04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其她
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业 □08. 小儿外科
□04.09 其她 □08.01 小儿一般外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
□05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业
□05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业
□05.02 产科专业 □08.99 其她
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业 □09. 儿童保健
□05.05 生殖健康与不孕症专业 □09.01 儿童生长发育专业

附表14-3-2

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□09.02 儿童营养专业 □15.05 小区防治专业
□09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业
□09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业
□09.05 儿童康复专业 □15.08 其她
□09.06 其她
□16. 传染科
□10. 眼科 □16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业
□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎专业
□11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业
□11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业
□11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业
□11.04 其她 □16.07 其她

□12. 口腔科 □17. 结核病科
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科
□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科
□12.05 口腔预防保健专业
□12.06 其她 □20. 急诊医学科

□13. 皮肤科 □21. 康复医学科

□13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科
□13.02 性传输疾病专业
□13.03 其她 □23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□15. 精神科 □23.04 物理原因损伤专业
□15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业
□15.02 精神卫生专业 □23.06 其她
□15.03 药品依靠专业
□15.04 精神康复专业
附表14-3-3

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数
□24. 临终关心科 □50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□25. 特种医学与军事医学科 □50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业
□30.01 临床体液, 血液专业 □50.08 口腔科专业
□30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业
□30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业
□30.04 临床免疫、 血清学专业 □50.11 肛肠科专业
□30.05 其她 □50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□31. 病理科 □50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业
□32.01 X线诊疗科专业 □50.17 预防保健科专业
□32.02 CT诊疗专业 □50.18 其她
□32.03 磁共振成像诊疗专业
□32.04 核医学专业 □51. 民族医学科
□32.05 超声诊疗专业 □51.01 维吾尔医学
□32.06 心电诊疗专业 □51.02 藏医学
□32.07 脑电及脑血流图诊疗专业 □51.03 蒙医学
□32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学
□32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学
□32.10 放射诊疗专业 □51.06 其她
□32.11 其她
□52. 中西医结合科
□50. 中医科

附表14-4-1
人 员 情 况
职员
总数:
其 中 卫 生
技术人员数:
行政后勤
人 员 数:
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士

西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士

中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士

护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其她卫技人员
中西医结合医师
其她技师
其中: 营养师
助产士
其她技士
其中:
营养士

其她中医
其她初级卫技人员
其中:
中医学徒
一技之长

研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学人员
教授
副教授
讲师
助教

附表14-4-1
人 员 情 况
管

理

人

员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其她技术人员
其中: 高级
中级
初级

无职称人员

工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

其她人员
高级职称:
中级职称:
工 人:
康复诊疗人员:
乡村医生:

村卫生员:

附表14-5
仪器设备情况

名称
数量
名称
数量

大型仪器设备
⑴伽玛刀

⑽γ—摄影机

⑵核磁共振成像仪（MRI）

⑾体外循环机

⑶全身CT

⑿腹腔镜（手术用）

⑷头部CT

⒀碎石机

⑸钴—60诊疗机

⒁彩色多普勒成像仪

⑹加速器

⒂自动化分析仪（10万元以上）

⑺500mAX光机

⒃血液透析机

⑻800mAX光机

⒄环氧乙烷消毒设备

⑼100mA以上X光机

普

通

设

备

注: 一般设备栏如不够, 请自行另附页。
附表14-6
上一年度业务工作概况

服
务
量
门诊诊疗
人 次
急诊诊疗人 次
入 院
人 次
出 院
人 数
平均开放病 床 数
实际占用总床日数
实际开放
总床日数

出院者占用总床日数
床位周转次 数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭病床（张）
出诊人次

收入
起源
（万元）
国家拨款
业 务收 入
业务补助
专题补助
集
资
捐
款
贷款
其它
常常性拨款
专款

门 诊
收入分类
（万元）
药品费
检验费
手术费
挂号费
诊查费
其她

住 院
收入分类
（万元）
药品费
检验费
手术费
床位费
诊查费
其她

支出
人 员 开 支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型仪器折旧
其它
基础工资
奖金补助
离退休人员经费
（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均天天住院医疗费（元）

开户银行

开户银行帐号

计算机应用

□门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计
□病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理
□后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其她

附表14-6
提交文件、 证件及上级主管部门意见、 校验人员意见
申请校验提
交文件、 证件

1．《医疗机构校验申请书》 （ ）
2．《医疗机构执业许可证｝副本 （ ）
3．医疗机构评审合格证实 （ ）
4．财务审计汇报（验资证实） （ ）
5．医疗机构公章, 财务、 门诊、 诊疗专用章及
其它相关对外用章印模印样。 （ ）
6．其它 （ ）

医疗机构申
请校验意见

法定代表人
（关键责任人）签字: 年 月 日
上级主管部
门签署意见

年 月 日
审查（调查核
实）人员意见

签字: 年 月 日

附表14-8
校 验 结 论 登 记 事 项

____________年度校验
校验日期: 年 月 日
校验结果（划√）: 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日
暂缓原因:
1．不符合《医疗机构基础标准》
2．评审不合格
3．未参与评审
4．变动以下项目未经登记机关审批变更:
①名 称 ②地 址 ③法定代表人（关键责任人）
④全部制形式 ⑤服务对象 ⑥服务方法
⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目 ⑨床位（牙椅）
5．公布非法医疗广告
6．其她

校验机关 （章）
经办人 （署名）

主管领导意见:

签字: 年 月 日

局长核批:

签字: 年 月 日

备注:

附表14-8
核 准 校 验 事
□□□□□□□□□□□□□□□□□□

执业许可证登记号:
（医疗机构代码）
医疗机构类别:
名称:
地址: 邮编: □□□□□□
法定代表人（关键责任人）
全部制形式:
注册资金（资本）:
职员人数:
服务对象:
服务方法:
占地面积: m2
建筑面积: m2
诊疗科目:
床位数:
牙椅数:
其她项目:

核准药品种类:

附表14-8
医疗机构校检归档、 公告情况
校验文号
（ ）校字（ 年）第 号
校验日期
年 月 日
发证人签字: 日期: 年 月 日
领证人签字: 日期: 年 月 日
登记文件、 证件、 资料归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日
医疗机构校验公告发表情况记 录
统计人签字: 年 月 日
备

注