药品经营许可证申请表.doc

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南充市药品零售企业（连锁门店）换发《药品经营许可证》申请表　　企业名称: (盖章) 经营地址: 　　联系人: 　联络电话: 填报日期: 年月日四川省南充食品药品监督管理局制填报说明一、本表由持证企业填报。二、申请单位要认真填写人员基础情况表。三、应附《经营许可证》、《药品GSP证书》、法定代表人、企业责任人、质量责任人学历、技术职称证、执业药师证身份证等复印件, 并加盖企业公章。四、此表应一式三份, 一份同申报资料报市局; 一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档; 一份由申报企业存档。五、填写内容应正确、完整, 不得涂改。六、申报资料应统一使用A4纸, 标明目录及页码并装订成册。药品零售企业（连锁门店）换证基础情况表企业名称隶属单位《许可证》发放时间证号药品GSP认证时间证号地址经营范围经营方法零售连锁门店单体零售企业营业面积仓储面积固定资产法定代表人职务技术职称及学历企业责任人职务技术职称及学历质量责任人职务技术职称、执业药师及学历驻店药师或药学从业人员从事药品经营管理工作年限技术职称及学历联系人电话邮政编码企业基础情况　　　　　　　　　申办人签字: 　　　　　　年　月　日　　　　药品零售企业（连锁门店）换证现场检验表企业名称申请日期地址电话经营范围营业面积仓储面积固定资产技术人员情况现场检验依据四川省创办药品零售企业现场验收标准（试行）现场检查验收结论验收组签字: 　　　　年月日企业意见责任人签字: 　　　　年月日备注存在问题统计表序号存在问题备注企业责任人签字: 验收组责任人签字: 年月日审批意见发证部门审批意见审查意见经办人: 　　　　　　　　　年　　　月　　日审核意见责任人: 　　　　　　　　　年　　　月　　日审批意见审　批: 　　　　　　　年　　　月　　日（公章）许可内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（责任人）质量责任人经营方法经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证使用期自: 　　　　年　　月　　日至: 　　　　年　　月　　日

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