1、
南充市药品零售企业（连锁门店）换发
《药品经营许可证》申请表
企业名称: (盖章)
经营地址:
联 系 人:
联络电话:
填报日期: 年 月 日
四川省南充食品药品监督管理局 制
填 报 说 明
一、 本表由持证企业填报。
二、 申请单位要认真填写人员基础情况表。
2、三、 应附《经营许可证》、 《药品GSP证书》、 法定代表人、 企业责任人、 质量责任人学历、 技术职称证、 执业药师证身份证等复印件, 并加盖企业公章。
四、 此表应一式三份, 一份同申报资料报市局; 一份由企业所在地县市区食品药品监督管理局存档; 一份由申报企业存档。
五、 填写内容应正确、 完整, 不得涂改。
六、 申报资料应统一使用A4纸, 标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业（连锁门店）换证基础情况表
企业名称
隶属单位
《许可证》发放时间
证号
药品GSP认证
时间
证号
地址
3、经营范围
经营方法
零售连锁门店
单体零售企业
营业面积
仓储面积
固定资产
法定代表人
职务
技术职称及
学历
企业责任人
职务
技术职称及
学历
质量责任人
职务
技术职称、 执业药师及学历
驻店药师或药学从业人员
从事药品经营管理工作年限
技术职称及学历
联 系 人
电话
邮政编码
企业基础情况
申办人签字: 年 月 日
药品零
4、售企业（连锁门店）换证现场检验表
企业名称
申请日期
地 址
电 话
经营范围
营业面积
仓储面积
固定资产
技术人员情况
现场检验依据
四川省创办药品零售企业现场验收标准（试行）
现
场
检
查
验
收
结
论
验收组签字:
年 月 日
企
业
意
见
责任人签字: 年 月 日
备注
存在问题统计表
序号
存在问题
备注
5、
企业责任人签字: 验收组责任人签字: 年 月 日
审 批 意 见
发证部门审批意见
审查意见
经办人: 年 月 日
审核意见
责任人: 年 月 日
审批意见
审 批: 年 月 日（公章）
许可内容、 事项
企业名称
注册地址
企业法定代表人（责任人）
质量责任人
经营方法
经营范围
仓库地址
许可证编号
许可证流水号
许可证使用期
自: 年 月 日至: 年 月 日
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
