临床诊断步骤精.pptx

临床诊断步骤临床诊断步骤与诊断思维方法与诊断思维方法 张学思张学思肇庆医学高等专科学校内科教研室肇庆医学高等专科学校内科教研室 诊诊断断是是临临床床医医生生的的基基本本实实践践活活动动，是是把把调调查查的的材材料料经经过过分分析析综综合合、推推理理判判断断，得得出出符符合合逻逻辑辑的的结结论论。诊诊断断的的过过程程就就是是认认识疾病客观规律的过程。识疾病客观规律的过程。概念概念 患者，男性，患者，男性，72岁，因岁，因“发热、咯血、胸发热、咯血、胸痛、心悸一周痛、心悸一周”入院。入院。问：问：1、问诊重点？、问诊重点？2、体检重点？、体检重点？3、最需要进一步做的检查有哪些？、最需要进一步做的检查有哪些？病例举例一病例举例一 1、分清主次，确定病变的系统（或器官）。、分清主次，确定病变的系统（或器官）。2、透过现象找本质。、透过现象找本质。3、寻找个性（特征性）。、寻找个性（特征性）。4、得出诊断。、得出诊断。思维步骤思维步骤一、诊断的基本步骤一、诊断的基本步骤v（一）调查研究、搜集资料（一）调查研究、搜集资料v（二）分析综合、推理判断（二）分析综合、推理判断v（三）通过实践、验证诊断（三）通过实践、验证诊断（一）调查研究、搜集资料（一）调查研究、搜集资料v 包括：详细询问病史包括：详细询问病史v 系统地体格检查系统地体格检查v 相应的实验室与器械检查相应的实验室与器械检查病例举例二病例举例二v 男，男，30岁，个体户，性格内向。因生意不岁，个体户，性格内向。因生意不竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规竟气、终日愁眉苦脸、郁郁寡欢，生活无规律，借酒消愁。渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、律，借酒消愁。渐觉饱胀，上腹隐痛、乏力、失眠。有一次在进餐中，朋友开玩笑：失眠。有一次在进餐中，朋友开玩笑：“你你把苍蝇吞下了把苍蝇吞下了”，他顿觉腹部不适，恶心、，他顿觉腹部不适，恶心、呕吐。以后常觉有苍蝇在腹中，反复呕吐难呕吐。以后常觉有苍蝇在腹中，反复呕吐难忍。钡餐（忍。钡餐（-）。）。要求要求v1、真实性、真实性v三要：三要：vA、要从实际出发、实事求是、严肃认真。、要从实际出发、实事求是、严肃认真。vB、要有正确而熟练的方法。、要有正确而熟练的方法。vC、要用医学理论辩证分析所得的资料。、要用医学理论辩证分析所得的资料。v*切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍。切忌主观臆断，对事实随心所欲、任意取舍。v2、系统性、系统性v要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生发展的关键、规律性。发展的关键、规律性。v3、完整性、完整性要求要求实验室与器械检查应注意的几个原则实验室与器械检查应注意的几个原则v*无害先于有害无害先于有害v*低层次先于高层次低层次先于高层次v*经济性原则经济性原则v*适宜性原则适宜性原则v 注意：辅助检查的局限性注意：辅助检查的局限性（二）分析综合、推理判断（二）分析综合、推理判断v 将病史、体检、检验等所获得的资料进行将病史、体检、检验等所获得的资料进行归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾病的症状、体征、病情相似或相同，结合病的症状、体征、病情相似或相同，结合医生掌握的医学理论和临床经验再进行进医生掌握的医学理论和临床经验再进行进一步的分析综合，形成诊断构想或一步的分析综合，形成诊断构想或印象印象也也就是就是初步诊断初步诊断。（1 1）仔细判断搜集资料的价值；）仔细判断搜集资料的价值；（2 2）将可靠的阳性发现按其重要性的）将可靠的阳性发现按其重要性的 顺序罗列；顺序罗列；（3 3）选择一个或可能是）选择一个或可能是2323个主要的个主要的 临床表现；临床表现；1、分析综合资料、分析综合资料（4 4）将将具具有有这这些些临临床床表表现现的的疾疾病病一一一一权权衡衡，进进行排列；行排列；（5 5）选选择择一一个个最最能能解解释释全全部部临临床床表表现现的的疾疾病病，形形成成诊诊断断假假设设，如如暂暂时时不不能能，保保留留几几种种疾疾病病予予以进一步考虑。以进一步考虑。1、分析综合资料、分析综合资料（1 1）对全部资料进行核实；）对全部资料进行核实；（2 2）合理部署必要的化验与辅助检查；）合理部署必要的化验与辅助检查；（3 3）观察疾病过程。）观察疾病过程。2、验证或修正诊断、验证或修正诊断v1、直接诊断法、直接诊断法v常用于有临床典型表现的疾病诊断。常用于有临床典型表现的疾病诊断。v2、排除诊断法、排除诊断法v常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典常用于原因不明、病情复杂、临床表现不典型的疾病诊断。型的疾病诊断。诊断方法诊断方法（三）通过实践、验证诊断（三）通过实践、验证诊断 临临床床思思维维方方法法是是指指对对疾疾病病现现象象进进行行调调查查研研究究、分分析析综综合合、判判断断推推理理等等过过程程中中的的一一系系列列思思维维活活动动，由由此此认认识识疾疾病病、判判断断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。鉴别，做出决策的一种逻辑方法。二、诊断的思维方法二、诊断的思维方法（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系（一）对疾病征象的分析须解决的几个关系v1、临床现象与疾病本质的关系、临床现象与疾病本质的关系 临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝临床现象是本质的外部表现，具有多变、易逝的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳的特点，本质是疾病的根本性质，比现象深刻、稳定。定。v2、疾病的普遍性和特殊性。、疾病的普遍性和特殊性。v3、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系。、疾病的主要矛盾和次要矛盾的关系。v4、局部与整体的关系。、局部与整体的关系。v5、病情演变的阶段性与连续性。、病情演变的阶段性与连续性。v特点：特点：A、周期性变化。、周期性变化。v B、反复性变化、反复性变化v C、进行性变化（急进性、慢性进行性）、进行性变化（急进性、慢性进行性）v D、迁延性变化、迁延性变化病例举例三病例举例三v 女，女，23岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部岁，腹胀半年，近月来加重伴腹部渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀渐隆起、低热、时有腹痛、尿少，大便时稀时干。时干。vPE：T37.8。C,慢性病容，消瘦，颈部可触慢性病容，消瘦，颈部可触及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的及数个大小不等（如黄豆至花生米大小）的淋巴结肿大，质硬，固定。心肺（淋巴结肿大，质硬，固定。心肺（-），全腹），全腹轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移轻压痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，移动性浊音（动性浊音（+）。思考重点思考重点腹水原因腹水原因v v1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？肿瘤？）？肿瘤？）v2、腹膜以外的原因？、腹膜以外的原因？v（肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？）（肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？）v你考虑进一步要做哪些检查？你考虑进一步要做哪些检查？病例举例四病例举例四 女，女，35岁，原有岁，原有“风湿心风湿心”病史，近两月来体温病史，近两月来体温升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼痛，右侧腰部疼痛，尿色深。痛，右侧腰部疼痛，尿色深。PE：T39。C，P120次次/分，分，R28次次/分，分，BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，。双肺底湿罗音，HR120次次/分，分，心尖部闻及心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂隆隆样杂音，音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级级收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下3cm，脾肋下，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（）。，伴压痛，肾区叩痛（）。1 1、实事求是的原则；、实事求是的原则；2 2、“一元论一元论”原则；原则；3 3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；则；（二）临床诊断思维的基本原则（二）临床诊断思维的基本原则4 4、首首先先考考虑虑器器质质性性疾疾病病的的诊诊断断，然后考虑功能性疾病；然后考虑功能性疾病；5 5、首首先先考考虑虑可可治治的的疾疾病病，以以便便早早 期及时地予以处理了；期及时地予以处理了；6 6、简化思维程序的原则。、简化思维程序的原则。病例举例五病例举例五 女，女，25岁，岁，2周来发热，四肢关节酸痛，周来发热，四肢关节酸痛，无皮疹。无皮疹。PE：T39。C，HR120次次/分，两分，两下肺叩诊浊音。呼吸音降低，无罗音。肝下肺叩诊浊音。呼吸音降低，无罗音。肝脾肋下未触及，两手掌指关节及膝关节轻脾肋下未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀。度肿胀。HB100g/L，白细胞，白细胞3x109/L，血，血小板小板5X109/L。尿蛋白质。尿蛋白质1g/L。三、临床诊断的内容和格式三、临床诊断的内容和格式1、病因诊断、病因诊断2、病理解剖诊断、病理解剖诊断3、病理生理诊断、病理生理诊断4、并发症的诊断、并发症的诊断5、伴发病的诊断、伴发病的诊断 *注意：如诊断一时难以明确，可用：注意：如诊断一时难以明确，可用：“原因原因待待查查”的方式暂予处理。如：的方式暂予处理。如：咯血原因待查：肺结核？原发性支气管肺癌？咯血原因待查：肺结核？原发性支气管肺癌？四、临床思维的误区四、临床思维的误区常见误诊、常见误诊、漏诊的原因漏诊的原因1、病史资料不完整，不确切，未能反映疾、病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体特征。病进程和动态，以及个体特征。2、观察不细致或检验结果有误差。、观察不细致或检验结果有误差。3、先入为主，主观臆断。、先入为主，主观臆断。4、医学知识不足，缺乏临床经验。、医学知识不足，缺乏临床经验。病例举例六病例举例六 患者，男性，患者，男性，72岁，因岁，因“发热、咳嗽、胸痛一发热、咳嗽、胸痛一周周”入院。嗜烟入院。嗜烟40多年，有慢阻肺病史多年，有慢阻肺病史10年。年。体查：体查：T 36.50C,P125次次/分，分，BP 88/45mmHg,右胸中下部叩诊为实音，听诊为支气管呼吸右胸中下部叩诊为实音，听诊为支气管呼吸音，音，wbc9.6109/L ，杆状核，杆状核21，中性，中性74，淋巴，淋巴5。中毒性肺炎误诊为中毒性肺炎误诊为中毒性肺炎误诊为中毒性肺炎误诊为“肺癌肺癌肺癌肺癌”。病例讨论病例讨论 男，男，2020岁，因心悸、气促岁，因心悸、气促6 6个月，伴发热、咳嗽、个月，伴发热、咳嗽、咳痰咳痰3 3天入院。近天入院。近6 6个月来时有心悸，活动后气促。个月来时有心悸，活动后气促。既往有四肢关节疼痛史。体查：体温既往有四肢关节疼痛史。体查：体温38.638.6，两颧，两颧紫红，嘴唇发绀，双肺可闻及散在性湿性罗音，心紫红，嘴唇发绀，双肺可闻及散在性湿性罗音，心尖区舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻尖区舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。及开瓣音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。问：问：1 1、请写出本病例的完整诊断，并与有关疾病鉴别。、请写出本病例的完整诊断，并与有关疾病鉴别。2 2、为进一步确诊，你准备给该病人作哪些辅助检查、为进一步确诊，你准备给该病人作哪些辅助检查？诊断树诊断树发热腹痛谢谢！谢谢！