山西省家庭医生签约服务协议书修改后模板.doc

山西省家庭医生签约服务协议书
(参考格式文本)

甲方姓名:
家庭住址: 区 街道 居委会 楼 号 联络电话:
乙方代表:
家庭医生姓名: 联络电话:
管理指导单位:      小区卫生服务中心
家庭医生团体责任人姓名: 联络电话:
为了愈加好地满足城镇居民就近就医及多样化健康服务需要, 充足发挥家庭医生健康守门人作用, 本着平等、 利民、 互惠标准, 甲方自愿聘用乙方人员为本家庭签约服务家庭医生, 成为乙方服务对象。经甲乙和管理指导单位协商, 签署本协议。
一、 协议服务内容
协议期内, 乙方为甲方提供以下服务:
（一）基础性签约服务包
1.根据指导单位统一时间安排, 负责通知甲方到指定地点接收公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康情况评定, 并依据评定结果, 制订个性化健康指导方案。
2.无偿发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料立刻发放到签约居民, 每年不少于1次; 立刻将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、 突发性公共卫生室事件信息通知签约居民, 每年不少于1次。
3.无偿为签约家庭组员建立健康档案, 并实施全程跟踪管理。依据家庭组员健康情况和需求, 每年无偿为家庭中65岁以上组员体检1次; 对0-6岁儿童进行预防接种管理, 对孕产妇、 0-6岁儿童提供健康管理服务, 对高血压、 糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次健康咨询和分类指导服务, 为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员具体健康管理按《国家基础公共卫生服务规范》实施。
4.提供健康、 预防、 保健、 合理用药等电话咨询和指导。
5.定时经过门诊、 入户或电话等方法对甲方及其组员健康情况进行调查和管理, 为其制订健康生活方法和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导, 为需要上转患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购置, 签约居民个人不交费。
（二）个性化签约服务包
乙方依据本身服务能力, 针对不一样人群需求, 设定不一样类型个性化签约服务包（服务包内容、 收费标准另附）, 供甲方自主选择。
二、 接收签约服务家庭组员
序号
与签约人关系
姓 名
性别
出生年月
选择服务包或项目名称

本 人

三、 权利与义务
（一）甲方
1.关键权利: 自愿选择服务提供方和服务项目; 享受与乙方约定好服务项目; 监督签约服务内容规范实施。
2.关键义务: 接收签约服务家庭组员应该将身体健康情况和改变情况以及与健康相关信息及资料立刻、 正确通知乙方; 主动配合并实施好乙方制订防病治病相关方法; 首诊选择在签约基层医疗卫生服务机构, 接收转诊提议, 按病情需要逐层转诊; 遵守相关国家法律法规, 配合支持家庭医生工作; 主动参与基层医疗卫生服务机构满意度测评, 对家庭医生服务进行客观评价。
（二）乙方
1.关键权利: 得到甲方尊重和客观评价; 在政策范围内, 得到合理劳务酬劳。
2.关键义务: 加强学习和信息搜集, 提升本身服务能力; 科学安排服务时间, 立刻应诊; 严格实施诊疗规范, 提供优质安全服务, 保守患者个人隐私; 配足基础药品, 方便群众; 严格实施医保赔偿政策, 不得乱收费、 多收费。
四、 其她约定
1.甲方如对乙方服务不满意, 能够向其管理指导单位投诉, 也可申请管理指导单位协调处理。
2.甲方隐瞒病史信息, 不实施乙方制订防治方案或不听从指导意见, 影响服务质量后果由甲方负担。
3.本协议如与国家相关要求有抵触, 以国家要求为准。本协议未尽事宜, 由双方协商处理。
4.本协议一式三份, 甲乙方和管理指导单位各执一份。
本协议从 年 月 日起生效。

甲 方(签字): 乙 方(盖章):
家庭医生（签字）:

年 月 日 年 月 日

管理指导单位（盖章）: 家庭医生团体责任人（签字）:

年 月 日

山西省家庭医生签约服务包内容及收费标准
基础性签约服务包:
1.根据指导单位统一时间安排, 负责通知甲方到指定地点接收公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康情况评定, 并依据评定结果, 制订个性化健康指导方案。
2.无偿发放健康教育处方及医学科普资料。将健教材料立刻发放到签约居民, 每年不少于1次; 立刻将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、 突发性公共卫生室事件信息通知签约居民, 每年不少于1次。
3.无偿为签约家庭组员建立健康档案, 并实施全程跟踪管理。依据家庭组员健康情况和需求, 每年无偿为家庭中65岁以上组员体检1次; 对0-6岁儿童进行预防接种管理, 对孕产妇、 0-6岁儿童提供健康管理服务, 对高血压、 糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次健康咨询和分类指导服务, 为肺结核患者提供健康管理服务。各类人员具体健康管理按《国家基础公共卫生服务规范》实施。
4.提供健康、 预防、 保健、 合理用药等电话咨询和指导。
5.定时经过门诊、 入户或电话等方法对甲方及其组员健康情况进行调查和管理, 为其制订健康生活方法和疾病防治方案。
6.提供就医路径咨询指导, 为需要上转患者提供转诊预约等服务。
以上服务由政府购置, 签约居民个人不交费。
个性化签约服务包
服务项目名称
收费文件依据
收费标准（元/次）
年服务次数
累计年应收费总额（元）
医保（新农合）应予赔偿金额（元）
实施打包服务深入减免优惠金额（元）
服务包年实际自付标准（元）
备注
1.

2.

3.

4.

山西省家庭医生签约服务宣传口号

1.家庭医生--城镇居民健康顾问。
2.家庭医生--居民健康大管家, 真诚服务为大家。
3.保健康、 享优惠, 家庭医生签约服务进万家。
4.开展家庭医生签约服务--让户户拥有家庭医生, 人人享受卫生保健。
5.家庭医生进万家, 健康服务你我她。
6.居民健康大管家, 真诚服务为大家。
7.看病先找家庭医生, 可使您省心省力省钱。
8.家庭医生——让健康人生活得更健康, 让患病人生活得更有品质, 让行动不便老人看病更方便更有尊严。
9.孝敬长辈啥愈加好, 购置签约服务包。
10.为老人购置签约服务包, 是孝敬长辈最好礼品。