放射工作人员申请表模板.doc

附件二:
编号: 　

江西省放射工作人员证申请表

申请单位（盖章）:

地 址:

邮政编码:

联络电话:

填表日期:

江西省卫生厅制
填写说明
一、 “编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999): XXXXXX-YYYY。
二、 “工作岗位”一栏填写部门、 科室、 车间、 工种等。
三、 “职业照射种类代码”按下表填写。
照射源
职业照射种类及其代码
1核燃料循环
铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀浓缩和转化1C 燃料制造1D
反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G
2医学应用
诊疗放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射诊疗2D
介入放射学2E 其它2F
3工业应用
工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G
4天然源
民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C
石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F
5其它
教 育5A 兽医学5B 科学研究5C 其 它5D
四、 “申请类型”一栏填写首次申请、 变更等。
五、 如申请类型为“变更”, 应注明变更内容。
六、 “申请人员基础情况一览表”可增加续页。
七、 申报本表时需提交以下资料:
（一）申请人《居民身份证》复印件1份及二寸免冠正面半身照片1张（后面注明工作单位和姓名）;
（二）含有对应资质职业健康检验机构出具申请人2年以内(新上岗放射工作人员6个月内)经健康检验, 符合放射工作人员职业健康要求证实材料（复印件）1份;
（三）含有对应资质职业卫生技术服务机构出具申请人1年以内接收个人剂量监测证实材料(新上岗放射工作人员除外)（复印件）1份;
（四）申请人经卫生行政部门组织或卫生行政部门指定单位组织放射防护和相关法律法规知识培训合格证实材料（复印件）。

申请人员基础情况一览表
姓 名
性别
出生
日期
居民身份证号码
从事放射工作时间
工作岗位
职业照射种类代码
申请类型
变更项目
备注