吉林省监理资料表格模板.doc

表A.4.01 总监理工程师任命书
工程名称

编号

致: （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号: ）为我单位 项目总监理工程师。负责推行建设工程监理协议、 主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年 月 日

表A.4.02 工程开工令
工程名称

编号

致: （施工单位）
经审查, 本工程已含有施工协议约定开工条件, 现同意你方开始施工, 开工日期为: 年 月 日。

附件: 工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、 加盖执业印章）

年 月 日

表A.4.03 监理通知单
工程名称

编号

致: （施工项目经理部）
事由:

内容:

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日

表A.4.04 监理汇报
工程名称

编号

致: （主管部门）
由 （施工单位）施工
（工程部位）, 存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为:
《监理通知单》/《工程暂停令》, 但施工单位未整改/停工。
特此汇报。

附件: □监理通知单
□工程暂停令
□其她

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日

表A.4.05 工程暂停令
工程名称

编号

致: （施工项目经理部）
因为 原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停 部位（工序）施工, 并按下述要求做好后续工作。

要求:

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日

表A.4.06 旁站统计
工程名称

编号

旁站关键部位、 关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时分
旁站结束时间
年 月 日 时分

旁站关键部位、 关键工序施工情况:

旁站发觉问题及处理情况:

旁站监理人员（签字）
年 月 日

表A.4.07 工程复工令
工程名称

编号

致: （施工项目经理部）
我方发出编号为: 《工程暂停令》, 要求暂停施工 部位（工序）, 经查已含有复工条件, 经建设单位同意, 现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件: 工程复工报审表

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日

表A.4.08 工程款支付证书
工程名称

编号

致: （施工单位）
依据施工协议约定, 经审核编号为 工程款支付报审表, 扣除相关款项后, 同意支付该款项累计（大写） （小写: ）。

其中:
1.施工单位申报款为:
2.经审核施工单位应得款为:
3.本期应扣款为:
4.本期应付款为:

附件: 工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）
年 月 日

表A.4.09 项目监理机构审查汇报
工程名称

编号

工程款支付审查内容及结果:

项目监理机构
专业监理工程师
年 月 日

表A.4.10 监理计划报审表
工程名称

编号

致: （建设单位）
现上报 工程监理计划, 请审阅。

项目监理机构:
总监理工程师:
年 月 日

致: （监理单位）
你单位上报监理计划已审阅, 意见以下:
□ 同意。
□ 不一样意。
□ 应修改。
不一样意理由/修改提议:

建设单位: （公章）
负 责 人:
年 月 日

表A.4.11

__________________工程监理（ ）月份月报

建设单位: 　　　　　　　　　　　　　　　　
监理单位: 　　　　　　　　　　　　　　　　
协议编号: 　　　　　　　　　　　　　　　　
总监理工程师: 　　　　　　　　　　　　　　
编制人员: 　　　　　　　　　　　　　　　　
填报日期: 　　　　　　　　　　　　　　　　

续表A.4.11
工程名称

建设单位

设计单位

施工单位

本月工程概况

本月工程形象进度完成情况

工程质量情况

工程签证情况

续表A.4.11
协议其她事情处理情况

本月监理工作小结

下月监理工作计划

如填写内容过多, 可加附页。

表A.4.12

工程监理完工总结

监理单位: （公章）
协议编号:
总监理工程师:
日 期 :

续表A.4.12
监理工作概况及监理委托协议推行情况
工程名称

设计单位

建设单位

施工单位

建设规模

结构型式

工程投资
（万元）

开工日期

完工日期

施工日历天数

监理组织机构设置、 关键监理人员及变动情况:

投入监理设施:

监理协议推行情况（此栏内容较多可加附页）

续表A.4.12
监理工作成效
监理工程师对原材料、 设备试验收批次
合格和同意使用 批, 占原材料、 设备进场总批次 %
监理工程师对进场原材料取样见证次数
总计 次, 占总取样次数 %
监理工程师对工程所用砂浆、 砼试配及砂浆、 砼试块制做和送检取样见证次数
总计 次, 占试验总次数 %
监理工程师对本工程分项工程按国家对应验收标准抽检和复验项数
总计 项, 占分项工程 %
监理工程师对施工单位报验申请验收并签署意见工程项数
总计 项, 其中同意验收 项,
占 %, 不一样意验收 项, 占 %
监理人员在施工过程进行平行检验和对关键部位、 关键工序旁站监理工作情况
填写平行检验统计和旁站监理卡共 张
监理机构组织召开各类工地会议次数
总计 次, 会议纪要总计 份
监理机构发给承包单位监理通知单份数
总计 份, 其中相关质量 份,
进度 份, 其她内容 份。
监理工程师相关工程索赔审核情况
承包单位提报值 元;
监理工程师最终审定 元;
监理工程师对工程进度控制情况
审批各类工程进度计划 份
总监理工程师同意工程临时延期 天,
总监理工程师同意工程最终延期 天。
本项目承包单位工程结算提报值及监理工程师审定情况
承包单位提报值 元;
监理工程师最终审定 元;
与预算相比+/- 元。
本工程协议约定开工时间:
本工程协议约定完工时间:
本工程实际开工时间:
本工程实际完工时间:
本工程协议约定质量等级:
经监理机构核定质量等级

目标控制完成情况及合理化提议实效:

续表A.4.12
监理工作其它情况

表A.4.13 工程平行检验统计
工程名称

编 号

施工部位

检验时间

检验项目:

检验依据:

检验方法:

问题及处理情况:

相关监理文件索引:

□ 检测汇报
□ 检评统计
□ 监理通知单
□ 工程暂停令
□ 其它

监理工程师/监理员:
年 月 日

表A.4.14 见证取样和送检见证人员立案表
工程名称

编号

质量监督站

日期

检测单位

施工总承包单位

专业承包单位

见证人员签字

见证取样和
送检印章

建设单位（公章）

监理单位（公章）

表A.4.15

工 程 预 验 收 报 告

工程名称:
单位工程:
设计单位:
施工单位:
建设单位:
监理单位:
检验日期:

表A.4.15-1 预验收小组组员及其分工表
工程名称

编 号

姓 名
单 位
职 务
分 工

表A.4.15-2 工程预验收整改意见表
工程名称

编 号

整改内容及要求
专业监理工程师
日 期

验收组长（签字） 日期

表A.4.16 工程质量评定汇报
工程名称

监理单位

工程地点

建筑面积（工程量）

工程类别

结构类型

层 数

工程监理人员
姓 名
专业
资格证书编号
总监理工程师

监理工程师

监理工程师

监理工程师

见证取样员

监 理 范 围

工程监理
资料
1

6

2

7

3

8

4

9

5

10

工程质量评定内容
各分部工程中间验收情况

地基及主体工程质量评价

续表A.4.16
监 理 对 工 程 质 量
实 测 情 况

工 程 质 量
保 证 资 料
审 核 情 况

工 程 外 观
质 量 及 使 用 功 能 等 方 面 综 合 评 述

工 程 质 量
问 题 处 理
情 况

结 论

总监理工程师 （签字）

公 章

单位技术责任人 （签字） 年 月 日

表A.4.17 监理资料移交书
工程名称

编号

移交单位向接收单位移交工程监理资料累计 盒。
其中包含文字材料 册, 图样资料 , 其它材料 , 另交完工图光盘 张。（移交单位可依据资料具体移交内容进行调整）

附: 移交明细表

移交单位（公章）:
接收单位（公章）:
项目责任人:
部门责任人:
移 交 人（签字）:
联络电话:
接 收 人（签字）:
联络电话:
移交时间: 年 月 日
接收时间: 年 月 日