省级卫生先进单位申报表(空白).doc

省级卫生先进单位（小区、村）
申 报 表

申 报 单 位：__________________
申 报 日 期：__________________
爱卫会盖章 ：__________________

河南省爱国卫生运动委员会制

单位名称

负责人

通讯地址

联系电话

何时荣获市（县）级卫生先进单位称号

曾获其它荣誉称号

基本情况：
卫生创建工作开展情况：

考核
组专
家组成
姓名
性别
单位
职务\职称
签字