资源描述
1.心理健康教导来访者基础情况
班级: 姓 名: 学 号:
性别: 出生年月: 班主任:
家庭情况
（父母职业、 家庭教育模式、 亲子关系）
学业情况（成绩、 习惯、 爱好专长）
人际关系（家长、 老师、 同学）
2.心理健康教导来访者身份信息
起源:□本人□老师□家长□转介
姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:
班级: 班主任: 电话:
现在健康情况:□很好 □良好 □一般 □较差 □很差 尤其备注（特异体质）:
是否独生儿女: □是 □否 是否亲生: □是 □否
生活
与
学习
现在居住: □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □托教 □其它亲友家 □住校
其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽大 □拥挤 □平静 □嘈杂
其它:
天天睡眠 小时; 最短 小时; 最长 小时;
关键休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩: 其它:
3.心理健康教导来访者家庭户口信息
家庭
组员
亲戚
关系
姓名
关系
工作（收入）
尤其备注
4.心理健康教导教授志愿专业服务人员情况
填表时间: 年 月 日
姓名
性别
工作单位
及职务
联络地址
联络电话
手机: 微信: QQ:
个
人
简
历
5.心理健康教导推荐书（或申请表）
时间: 年 月 日
学生
姓名
班级
联络方法
学 生
班主任
姓 名
班主任
联 系
方 式
咨询
对象
基础
信息
学习情况
个性特点
人际关系
家庭关系
咨询对象
心理行为
事件形成
概 述
求援者自我求援内容（求援者自己填写）
归类
咨询对象最关键问题集中在哪些方面:
A.学习心理 B.个性缺点 C.人际关系 D.家庭问题 E.其她
备注
说明: 该表由班主任负责排查填写
6.心理自评表
下列题目是对你近期情况自测, 请你依据最近一个月情况如实勾选, 试题没有对错之分, 无需过多思索!
题号
题 目
01
您是否常常头痛?
是
否
02
您是否食欲差?
是
否
03
您是否睡眠差?
是
否
04
您是否易受惊吓?
是
否
05
您是否手抖?
是
否
06
您是否感觉不安、 担心或担忧?
是
否
07
您是否消化不良?
是
否
08
您是否思维不清楚?
是
否
09
您是否感觉不快?
是
否
10
您是否比原来哭得多?
是
否
11
您是否发觉极难从日常活动中得到乐趣?
是
否
12
您是否发觉自己极难做决定?
是
否
13
日常工作（学习）是否令您感到痛苦?
是
否
14
您在生活中是否不能起到应起作用?
是
否
15
您是否丧失了对事物爱好?
是
否
16
您是否感到自己是个无价值人?
是
否
17
您是否什么时候都感到累?
是
否
18
您是否什么时候都感到累?
是
否
19
您是否感到胃部不适?
是
否
20
您是否轻易疲惫?
是
否
8.心理健康教导谈心笔录（或会议统计）
统计人:
姓 名
班 级
性 别
面谈日期
面谈地点
面谈关键内容
9.首次心理健康教导统计表
档案编号: 教导时间: 年 月 日 星期 天气
时 间 段: 时 分 秒 到 时 分 秒
姓名
性别
年纪
职业
责务
出生地
民族
文化程度
婚姻情况
宗教信仰
健康情况
紧急联络人
（注明电话）
是否主动求援
求援者主诉
家眷（亲戚 好友）
介绍
心理测验结果
既往病史及家族病史
初步诊疗
咨询师印象
咨询过程统计
（有价值细节）
效果评价
方法和技术
（有效性统计）
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
10. 第 次心理健康教导统计表
档案编号: 咨询时间: 年 月 日 星期 天气
时 间 段: 时 分 秒 到 时 分 秒
基础
情况
姓名
性别
年纪
班级
教导
时间
咨询
老师
心理
改善
表现
（及原因）
仍需要教导地 方
辅 导
对 策
过 程
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
11. 第 次心理健康教导统计表
档案编号: 咨询时间: 年 月 日 星期 天气
时 间 段: 时 分 秒 到 时 分 秒
基础
情况
姓名
性别
年纪
班级
教导
时间
咨询
老师
心理
改善
表 现
（及原因）
仍需要
教导
地 方
辅 导
对 策
过 程
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
12.最终一次（第 次）心理健康教导统计表
档案编号: 咨询时间: 年 月 日 星期 天气
时 间 段: 时 分 秒 到 时 分 秒
基础
情况
姓名
性别
年纪
班级
教导
时间
咨询
老师
心理
改善
表 现
（及原因）
仍需要
教导
地 方
辅 导
对 策
过 程
备注
预约下次咨询时间: 咨询师签字:
13.心理健康教导教授服务人员意见（如校长或分管校长意见）
咨询项目
（专题）
姓 名
部 门
职务（职称）
联络方法
意见: （请从社会交往, 家庭关系, 学习情况, 精神面貌等方面给出意见或评价）
签 字:
日 期: 年 月 日
14.心理健康教导志愿服务人员意见（如班主任意见）
咨询项目
（专题）
姓 名
部 门
职务（职称）
联络方法
意见: （请从社会交往, 家庭关系, 学习情况, 精神面貌等方面给出意见或评价）
签 字:
日 期: 年 月 日
15.心理健康教导专业人员意见（如心理健康老师意见）
咨询项目
（专题）
姓 名
部 门
职务（职称）
联络方法
意见: （请从社会交往, 家庭关系, 学习情况, 精神面貌等方面给出意见或评价）
签 字:
日 期: 年 月 日
16.心理健康教导结案说明
（编号: ） 咨询老师姓名:
1.来访者姓名: 来访者性别: 来访者年纪:
2. 咨询开始时间: 年 月 日
咨询结束时间: 年 月 日
咨询次数: 累计 次
3.来访者最初提出问题:
4.咨询师所界定问题:
5.咨询简明经过:
6.咨询是怎样结束？
7.咨询师认为来访者是否有进步: 是 （ ） 否（ ）
假如有进步, 咨询师认为她（她）她进步表现在哪些方面？
假如有进步, 咨询师认为是什么促进了她（她）进步？
假如没有进步, 咨询师认为原因是什么？
8.咨询师对整个咨询满意度怎样？
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值表示从不满意到满意）
9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来咨询工作有何启示？
10.其她（补充 备注）:
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