放射诊疗许可申请表模板模板.doc

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附件2 放射诊疗许可申请表申请单位（公章）填写单位名称申请日期 XXXX年XX月XX日安溪县卫生和计划生育局制填写说明一、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位, 则填写关键责任人姓名。四、凡文字后有 □ 者, 应该选择与申请内容相符方框中打√ 。五、射线装置 “关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称填写医疗机构名称责任人 XXX 地址具体到门牌号邮编 XXXXXX 联系人 XXX 电话 XXXXXX 传真 XXXXXX 机构总人数 XX人放射工作人员数 XX人申请许可项目放射诊疗□ 立体定向（γ刀、 X刀）诊疗□ 医用加速器诊疗□ 质子等重粒子诊疗□ 钴-60机诊疗□ 后装诊疗□ 深部X射线机诊疗□ 敷贴诊疗□ 其她放射诊疗项目□ 核医学□ PET影像诊疗□ SPECT影像诊疗□ γ相机影像诊疗□ 骨密度测量□ 籽粒插植诊疗□ 放射性药品诊疗□ 其她核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其她影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊疗□ X射线CT影像诊疗□ CR、 DR影像诊疗□ 牙科X射线影像诊疗□ 乳腺X射线影像诊疗□ 一般X射线机影像诊疗□ 其它X射线影像诊疗□ 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号关键参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所工作场所等级(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素核素名称活度 (Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期审核机关意见经办人(签章) 审核机关(盖章) 年月日卫生计生行政部门审查意见经办人(签章) (盖章) 年月日发放许可证日期及编号日期: 年月日编号: 证字( )第号

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