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北京市养老服务协议
B类
协议编号:
本协议适适用于含有完全民事行为能力、 自己有能力负担全部费用入住老人。入住老人以自己资产提供担保。入住老人指定一名亲友或所在单位作为联络人和代理人, 在本协议中称为丙方。

目 录

第 一 条 入住条件及程序
第 二 条 服务地点、 房间及服务设施
第 三 条 服务项目及质量标准
第 四 条 体检
第 五 条 收费
第 六 条 甲方权利、 义务
第 七 条 乙方权利、 义务
第 八 条 丙方权利、 义务
第 九 条 尤其约定
第 十 条 协议变更和解除
第十一条 违约责任
第十二条 免责条款
第十三条 协议期限
第十四条 协议期满处理
第十五条 通知
第十六条 纠纷处理方法及管辖
第十七条 协议附件
第十八条 未尽事宜
第十九条 生效

甲方（养老服务机构）:
法定代表人:
地址:
电话:
邮编:

乙方（入住老人）姓名: 性别: 出生年月:
身份证号:
家庭住址:

丙方（入住老人联络人和代理人, 为乙方亲属或其她同意接收乙方指定人）
丙方为个人, 填写:
姓名: 性别: 身份证号:
与乙方关系:
住址:
工作单位:
办公地址: 邮政编码:
通讯地址: 邮政编码:
办公电话: 家庭电话:
手机号:
丙方为单位, 填写:
单位名称:
法定代表人（或责任人）:
通讯地址: 邮政编码:
联络人: 手机号:
办公电话:

鉴于:
1、 甲方 是依法成立养老服务机构, 能够提供居住、 生活照料、 膳食、 心理/精神支持服务等一系列养老服务;
2、 乙方经实地考察甲方, 自愿入住甲方创办 （养老服务机构名称）, 接收甲方提供专业养老服务, 并愿意向甲方支付对应费用;
3、 乙方指定丙方在紧急情况下为自己代理人, 代理处理乙方在本协议项下相关事务, 丙方对此表示同意。

为营造温馨、 舒适、 安全生活环境, 满足老年人“老有所养、 老有所乐”需要, 切实保障老年人正当权益, 明确各自权利义务, 依据《中国老年人权益保障法》、 《中国协议法》、 《北京市老年人权益保障条例》等法律要求、 行业及地方规范, 本着老实信用标准, 经过友好协商, 就养老服务事, 自愿达成以下协议条款, 供各方遵照推行。

第一条: 入住条件及程序
1、 接收条件: 乙方无精神病、 无传染性疾病。
2、 入住程序:
（1）乙方向甲方提供乙方签字《健康情况陈说书》作为本协议附件3。该陈说书应包含乙方既往病史情况、 现在是否患有疾病、 心理和精神情况、 自理能力等内容。
（2）乙方应向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检《体检汇报》。（体检项目包含:
精神健康情况、 传染性疾病、 等）。
该体检汇报作为本协议附件4, 由甲方作为乙方入院健康档案进行保管。
（3）自理能力测评
甲方依据乙方提供《健康情况陈说书》、 《体检汇报》及对乙方身体情况进行综合测评, 确定乙方为 （在以下三种情况中选择一个）:
①生活自理老人 ②生活半自理老人 ③生活完全不能自理老人。
乙方对上述甲方所作自理能力测评结果表示认可。
（4）填写《入住记录表》（作为本协议附件5）。

第二条 服务地点及服务设施
1、 甲方提供养老服务地点为: 北京市 （明确到养老院具体门牌号）。
2、 乙方选择房间类型为 （在以下多个情况中选择一个）:
① 单间②双人间③三人间④多人间（四人以上, 含四人）
3、 乙方选择具体房间为: 。
乙方基于正当理由要求调整房间, 不包含房间类型改变, 甲方在条件许可范围内应尽可能满足。包含房间类别改变, 由此增加费用负担, 还应由乙方书面确定是否调整。
4、 甲方提供服务设施包含房间内设施及公共设施, 具体明细见本协议附件 6 房间设施设备表、 附件7公共设施设备表。

第三条 服务项目及质量标准
1、 甲方根据民政部和北京市规范要求, 能够提供个人生活照料、 膳食、 心理/精神支持、 安全保护、 环境卫生等服务。具体服务范围作为本协议附件8。
2、 依据乙方实际情况, 甲乙双方同意乙方选择服务项目作为本协议附件9。
3、 乙方如选择其她服务项目, 或因乙方情况发生改变需要变
更服务项目, 由甲乙双方另行协商并签署补充协议确定。
4、 甲方向乙方提供服务质量标准应符合国家或北京市要求, 在本协议推行期间国家或地方规范有强制要求, 根据强制标准实施。本协议另有符合国家和地方要求服务质量标准约定, 根据协议约定实施。

第四条 体检
甲方每年组织乙方进行 次体检, 并将体检结果通知乙方。体检费用由乙方负担。
假如经体检, 医生提议乙方做特殊检验, 甲方应立刻通知乙方, 取得乙方同意后, 安排针对乙方特殊检验, 相关费用由乙方负担。
乙方应配合甲方安排体检。

第五条 收费
1、 养老服务费用
（1）甲方提供养老服务多种服务项目收费标准见本协议附件11。
（2）依据本协议第三条乙方所选择服务项目, 乙方入住养老院养老服务费标准为每个月 元, 计每年 元。该费用包含 、 、 、 费（依据服务项目列举每个项目收费）。
（3）如依据第三条第3项乙方接收了其她项目服务, 甲方应依据本条公布收费标准或依据达成补充协议收取费用。对此, 甲方每个月向乙方提供《个人费用明细表》, 乙方应签字确定其在甲方接收服务费用明细, 如有异议, 可在收到《个人费用明细表》后7日内提出, 甲方应作出书面说明。
（4）全部相关费用由乙方支付, 甲方应向乙方开具收据。
（5）上述养老服务费支付时间为 。
2、 押金（如甲方不要求, 则无需填写）:
押金分为入住押金和医疗备用金两部分。
（1）乙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费费用计 元作为入住押金, 用于支付延付养老服务费用、 违约金、 赔偿金等。
（2）乙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金 元, 用于乙方突发急病和意外伤害救治、 交付给医院押金及支付相关费用。
（3）协议期限内押金不足 元, 甲方应书面通知乙方, 乙方应在接到通知之日起10日内补足。
（4）入住押金和医疗备用金不计利息(若计息则注明计息标准）, 甲方不得挪作它用, 在协议到期或协议提前终止时, 扣除相关费用后应于协议终止同时返还乙方。
第六条 甲方权利、 义务
1、 甲方权利
（1）根据本协议约定收取相关费用;
（2）根据公告管理制度对乙方进行管理;
（3）在咨询乙方意见后, 制订、 修改管理制度;
（4）为了乙方健康和安全, 有权依据乙方所需服务项目改变情况调整乙方入住房间;
（5）为了乙方健康和安全, 在乙方出现紧急情况时, 有权在通知丙方同时采取紧急方法。
2、 甲方义务
（1）按协议约定向乙方提供符合服务质量标准养老服务;
（2）按协议约定提供各项服务设施, 确保养老服务场所、 设施符合行业标准要求和正常运行;
（3）根据要求配置符合百分比要求有资质各类服务人员提供养老服务;
（4）在提供服务过程中, 尊重乙方, 保障乙方人格尊严和人身、 财产安全;
（5）在条件许可情况下尽可能满足乙方调整居住房间要求;
（6）当乙方发生紧急情况时立刻通知丙方或其她约定联络人;
（7）为乙方建立个人档案, 将包含乙方入住记录表、 体检汇报等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中, 完整保留。除向乙方、 丙方和其她有权部门（公安局、 检察院、 法院、 养老服务行业主管机关因办案、 监督、 检验需要）提供查询和复制外, 不得对外透露;
（8）许可丙方及经乙方许可亲属和其她人员探视老人并提供方便;
（9）在乙方无力支付养老服务费用时, 依法妥善安置乙方;
（10）接收乙方和丙方对甲方合理提议和监督。

第七条 乙方权利、 义务
1、 乙方权利
（1）根据约定服务项目取得甲方提供符合服务标准养老服务;
（2）对甲方服务有批评提议权利;
（3）对本身健康情况、 费用支出、 入院统计等有知情权, 有权查阅、 复印甲方为其建立个人档案;
（4）有权了解提供服务人员是否经过专业培训, 是否含有对应资质, 对未经专业培训或含有资质服务人员配置百分比不符合要求要求或提供服务不合格人员有权要求甲方更正或者更换;
（5）在甲方条件许可情况下有权要求调整房间, 甲方应尽可能满足;
（6）有参与社会活动自由和权利;
（7）在入住期间享受人身自由权;
（8）享受隐私权, 人格尊严和人身、 财产安全不受侵害权利;
（9）乙方有权提前十日提出解除本协议;
（10）在突发急病、 意外伤害情况下有权取得立刻医疗救助权利。
2、 乙方义务
（1）入住前要依据本协议要求内容如实向甲方反应本人基础情况, 如脾气秉性、 家庭组员、 既往病史等。
（2）入住后要自觉遵守甲方规章制度, 接收管理, 珍惜甲方提供各项服务设施;
（3）与其她入住老人友好相处;
（4）在接收甲方提供养老服务期间, 因疾病出现诊疗情形, 应在诊疗期间遵守医嘱, 配合诊疗;
（5）根据约定时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如诊疗、 抢救费用等应随时结清。

第八条 丙方权利、 义务
1、 丙方权利
（1）对老人身体健康和享受服务情况等有知情权;
（2）有权查阅复制老人在甲方档案资料;
（3）遇紧急情况, 包含但不限于入住老人发生走失、 身体健康情况出现紧急情况时, 有权第一时间从甲方得到相关信息;
（4）对老人有探视权。
（5）经乙方同意, 在乙方权益受到损害时有权代理乙方向甲方主张权利。
2、 丙方义务
（1）入住前如实向甲方陈说其所知悉、 本协议所要求乙方脾气秉性、 家庭组员、 既往病史等基础情况; ;
（2）应常常与老人沟通, 保持联络, 满足老人精神需求。最少每个月探视乙方 次, 因故长久不能来探视, 应立刻通知甲方;
（3）家庭及单位地址、 联络方法变更时, 应立刻通知甲方;
（4）丙方应立刻帮助甲方处理入住老人出现紧急情况或善后事宜。

第九条 尤其约定
1、 出现疾病或事故等紧急事件处理
（1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故, 甲方应立刻通知丙方, 并尽本身所能立刻采取必需救助方法, 立刻联络120或999抢救车辆; 如需到医疗机构抢救, 甲方应派人陪同。如遇丙方不来医院处理, 甲方无手术签字权, 甲方对乙方在医院期间诊疗不负担任何责任。假如丙方不来医院, 甲方应尽早与本协议确定其她联络人取得联络, 通报情况。
（2）由此发生一切费用包含但不限于抢救费用、 诊疗费用、 住院押金等均由乙方负担。
2、 乙方逝世善后服务及相关费用负担
（1）本协议使用期内, 如乙方逝世, 甲方应立刻与丙方取得联络, 丙方帮助做好善后工作。
（2）甲方负责办理死亡证实, 负责与殡仪馆联络, 并收取善后服务费 元, 该费用由甲方直接从乙方遗留押金中扣除, 乙方没有遗留押金或遗留押金不足支付, 由丙方负责负担或补足。。
（3）发生本款约定情况, 如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方取得联络, 或者即使取得联络但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜, 乙方在此授权甲方本着合理善意、 符合公序良俗标准进行善后处理, 包含但不限于遗体火化, 骨灰寄存等, 发生一切费用由丙方负担（或从乙方遗留押金中支付）。
3、 甲方与丙方联络中止。
因丙方提供联络地址、 方法不正确或不具体或变更后未立刻通知甲方, 或其她原因致使甲方无法与丙方立刻联络, 此种情况连续达一个月则视为联络中止。假如联络中止情形连续两个月, 甲方与老人协商后, 有权重新确定联络人。
4、 特殊情形责任负担
（1）乙方不服从甲方管理、 不听甲方劝阻或不接收甲方服务、 食用在外自购食品或探视亲友送来食品等原因造成损害, 由乙方负担。遇上述情况, 甲方应立刻通知丙方。
（2）本协议使用期内, 乙方因本身身体原因患病, 甲方应在所提供服务和本身能力范围内主动救治, 但对乙方患病或乙方因疾病造成逝世所产生后果不负担责任。
（3）因不可抗力致乙方受到伤害, 后果由乙方负担。
5、 本协议相关乙、 丙方权利义务约定, 并不免去对乙方有法定赡养义务其她人员法定责任。

第十条 协议变更和解除
1、 协议变更
（1）依据乙方健康情况改变, 甲方能够提出变更服务项目方案提议, 并以书面形式通知乙方及丙方, 乙方和丙方应对新护理方案和收费金额进行确定, 如有异议应以书面形式回复。如丙方收到甲方变更护理方案书面通知后既不确定又不提出异议, 且不调整服务项目将造成甲方无法为乙方提供必需养老服务, 甲方有权选择依据乙方健康情况调整服务项目或提出解除协议。若乙方接收甲方调整后养老服务, 乙方有义务支付调整后养老服务费用。乙方拒绝依据调整后标准支付养老服务费用, 甲方有权解除协议并对已提供服务根据调整后收费标准收取服务费。
（2）当与甲方日常管理、 服务直接相关多种物资或人工市场价格上涨时（以北京市统计局公布物价上涨指数为准, 物价上涨指数超出 ％）, 甲方有权在该上涨幅度内合适调整收费标准, 并将价格调整通知在调价前30日以书面形式通知乙方。
乙方对价格调整有异议, 可在收到通知后15日内以书面形式提出解除协议; 乙方虽有异议但要求继续根据原收费标准推行协议, 甲方有权提出解除协议。这两种情况下解除协议, 甲方及乙方互不负担违约责任。
假如乙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议, 但拒绝依据调整后价格支付相关费用, 甲方有权解除协议并根据原收费标准收取已提供服务费用。
2、 协议解除
下列情况下, 能够解除本协议:
（1）甲方提供服务不符合协议约定, 或因甲方或甲方工作人员过失造成乙方人身、 财产损害, 乙方有权提出解除协议。
（2）假如乙方无故拖欠各项费用超出两个月, 经甲方催告后十日内仍不交纳, 甲方有权解除协议, 书面通知乙方搬出所在养老服务机构。假如乙方在甲方发出解除协议通知后7日内仍不搬出所在养老服务机构, 甲方有权提起诉讼, 请求法院确定协议解除。此种情况下解除协议, 乙方除应支付拖欠服务费用、 诉讼期间养老服务费用外, 还应负担由此产生一切诉讼费用, 包含但不限于诉讼费、 甲方聘用律师实际支出等。
（3）乙方严重违反甲方规章制度, 甲方有权解除本协议。
（4）发生不可抗力或甲方破产等情况, 致甲方不能推行协议, 甲方在通知丙方后应会同丙方帮助乙方转至其她养老院或送回乙方住所。
（5）乙方因疾病住医院诊疗, 甲方应该主动问询乙方是否与甲方解除协议, 此种情况下, 乙方可解除本协议, 且无需负担提前解除协议违约责任。假如乙方不提出解除本协议而要求保留床位或房间, 应照常向甲方交纳 、 、 等费用。
（6）因甲方提出调整养老服务项目和（或）收费方案, 甲乙双方无法达成一致, 乙方能够解除协议。
（7）乙方不适应居住或管理环境, 提前十日能够提出解除协议, 无须负担违约责任。甲方应在十日内结清款项, 退回押金（如有）。
第十一条 违约责任
1、 因甲方或甲方工作人员过失造成乙方人身或财产损失, 应由甲方负担赔偿责任。
2、 甲方没有按约定提供服务, 应降低收费标准; 由此造成乙方人身或财产损失, 还应该赔偿乙方实际损失。
3、 甲方含有资质服务人员配置百分比不符合要求或提供服务不合格, 经乙方或丙方提出, 甲方不立刻更换或改善服务达成合格, 乙方或经乙方书面授权后丙方有权解除协议, 并要求甲方降低不合格服务部分收费, 由此造成乙方人身或财产损失, 还应负担赔偿责任。
4、 甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严, 造成乙方精神损害, 应负担赔偿责任。
5、 甲方或其工作人员侵害乙方及丙方对甲方提供养老服务知情权, 乙方和丙方有权要求甲方更正, 并负担乙方和丙方因行使知情权发生全部费用, 造成乙方损失, 还应赔偿其损失。
6、 乙方不按约定时间交纳费用, 除应立刻补足所拖欠费用外, 还应负担逾期付款违约责任, 具体为: 每逾期一日负担应付款额万分之 违约金。
7、 乙方违反甲方制订各项规章制度, 包含但不限于违反严禁房内吸烟要求、 不服从甲方管理、 扰乱她人正常生活、 打架斗殴、 有意伤害她人身体或其她违法、 犯罪行为等造成本身伤害, 由乙方自行负担全部责任; 由此造成甲方或第三人（包含但不限于其她入院老人或亲属、 甲方职员、 来访人员等）人身或财产损失, 由乙方负担连带责任。
8、 非因不可抗力原因和乙方对应过失或者不符合本协议约定解除协议条件, 甲方提前解除协议, 应向乙方支付违约金, 违约金具体标准为: 。
第十二条 免责条款
因不可抗力造成甲方无法推行本协议, 甲方应在发生不可抗力事件后立刻通知乙方、 丙方, 本协议自动解除, 各方不负担解除协议责任。甲方、 丙方应主动协调, 依据乙方意愿选择按下列方法妥善安置乙方: 帮助乙方转至其她养老机构或送回乙方或丙方住所。

第十三条 协议期限
经协商, 确定本协议期限为 年（月）, 从 年 月 日起至 年 月 日止。

第十四条 协议期满处理
1、 协议期满前30天, 乙方可申请续订协议。
2、 假如乙方在协议期满前不提出续订协议申请, 乙方应于协议到期日办理出院手续, 搬离甲方, 并结清全部费用。
3、 协议期满后乙方既不提出续订协议又不搬出甲方, 则本协议变更为无固定时限协议; 甲乙双方仍按原本协议约定内容推行。
若乙方拒不根据原协议推行, 甲方有权解除协议, 书面通知乙方和丙方, 要求乙方出院。假如乙方在甲方发出解除协议通知后7日内仍不出院, 根据本协议要求协议解除程序（2）办理。

第十五条 通知
在本协议中所标明甲方、 乙方和丙方地址和联络方法为各方各自有效通讯地址和联络方法。一方变更通讯地址和联络方法应立刻通知其她各方当事人。
因一方变更通讯地址未立刻通知其她各方, 造成未被通知一方发出文件无法送达, 则视为文件已经送达。
一方发往另一方通讯地址挂号信、 特快专递、 电报等, 假如因地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回, 仍视为该文件已经送达。
乙方入住期间, 相关本协议推行事宜甲方应直接将书面通知交付乙方才视为通知或送达了乙方。

第十六条 纠纷处理方法及管辖
因本协议引发纠纷应尽可能协商处理, 协商处理不成, 由甲方所在地人民法院管辖。

第十七条 协议附件
1、 加盖甲方公章甲方正当注册登记文件复印件
2、 乙方、 丙方（个人）身份证及户口本复印件, 丙方是单位提交加盖公章丙方正当注册登记文件复印件
3、 二级甲等以上医院出具《体检汇报》（体检时间在一个月以内）
4、 乙方及丙方签字对乙方《健康情况陈说书》及《入住记录表》。
5、 甲方出具、 经乙方、 丙方签字认可《自理能力测评汇报》
6、 房间设备表
7、 公共设施设备表
8、 甲方服务范围表
（甲方应依据《养老服务机构服务质量规范》, 填写具体服务项目, 如个人生活照料服务包含: 帮助洗脸、 刷牙、 剪发等等。）
9、 乙方选择服务项目
10、 《养老服务机构服务质量规范》
11、 甲方提供养老服务多种服务项目收费标准
12、 《北京市×××养老院入住须知》及甲方制订规章制度作为本协议附件。乙方、 丙方收到并已认真阅读前述文件并自愿遵守。
13、 甲乙丙三方签字盖章《补充协议》
14、 乙方以自己财产提供担保, 提供财产权属证实或抵押登记

第十八条 未尽事宜
本协议如有未尽事宜, 各方应另行协商签署补充协议, 该补充协议将作为本协议附件。

第十九条 生效
本协议一式三份, 甲、 乙、 丙方各一份, 含有相同法律效力, 自各方签字或盖章后生效。

甲方: （公章）
法定代表人（签字）:
日期:

乙方（签字、 盖章或者按手印）:
日期:

丙方（签字或者盖章）

日期: