养生馆顾客档案表格模板.doc

顾 客 健 康 档 案
一、 基础信息
姓名: 性别: 年纪: 生日:
职业: 身高: 体重: 确诊时间:
腰围: 腹围 胸围
住址: 联络电话:

现在用药及用量
曾经用药及用量
1
2
3
4
1
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3
4

所患疾病

□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其她
身体症状

头晕、 失眠多梦、 口苦、 口臭、 眼花、 皮肤瘙痒或刺痛、 手脚麻木、 疲惫、 全身软弱无力、 嗜睡、 精神不好、 视力下降、 视力模糊、 失明、 浮肿、 易感冒、 体重下降、 便秘、 腹泻、 腹痛、 盗汗、
饮食情况

运动情况

血压

血糖

血栓检测

危险提醒

健康评定

生机饮食方案
先A套餐
后
提议指导

调理效果评定
□通常
□好

经过何种渠道知道本店?
亲友介绍□ 宣传单页□ 其她□

二、 现在身体表现症状:
1、 用户自述:

2、 家族史: 高血压（是, 否）; 冠心病（是, 否）; 糖尿病（是, 否）; 脑血管病（是, 否）; 其她:

3、 过敏史: 药品过敏: （是, 否）; 食物过敏（是, 否）

4、 烟酒史: 抽烟（是, 否）; 饮酒（是, 否）

5、 既往病史: 高血压（是, 否）; 冠心病（是, 否）; 糖尿病（是, 否）; 脑血管病（是, 否）其她:

6、 服用药品: 降压药（是, 否）; 心血管病药品（是, 否）; 降糖药（是, 否）; 抗凝药等（是, 否）;

7、 其她:

三、 调理需求:

登记人: 用户署名:
生机饮食方案
日期
血压
血糖
体重
配方
腹围
备注