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个案题目: 腹腔镜下阑尾切除术护理配合

学员姓名: __________ __ _______

所在医院: __________ __ ______

提交日期: ______ __

个案字数: _ ______ ________

【摘要】急性阑尾炎是普外科最常见急腹症之一, 因为传统开腹手术切口较小, 不易根本清理腹腔脓液, 如遇阑尾位置变异, 则使手术时间延长, 且往往需延长切口, 而腹腔镜阑尾切除术含有创伤小、 腹腔清洗根本、 切口感染少、 术后恢复快、 术后肠粘连较轻、 住院时间短等优点, 日益受到广大患者和临床医师欢迎, 而良好护理配合对手术顺利进行及术后快速恢复起着非常关键作用。本文对该病例个案进行探讨, 让大家熟悉并掌握腹腔镜阑尾切除术护理配合。总结: 良好护理配合可预防并降低多种并发症发生, 保障病人手术安全。
【关键词】: 腹腔镜 阑尾切除术 护理配合

1病例介绍
患者, 女, 59岁, 转移性右下腹痛伴发烧一天于11月2日入院, 入院检验: 右下腹及下腹部可及压痛反跳痛, 以麦氏点为甚。入院诊疗: 急性阑尾炎。经完善各项术前准备, 于当日下午行腹腔镜下阑尾切除术。

手术前护理
手术前一日, 访视病人。具体地阅读了患者病史及术前评定统计单。并与她进行了20分钟交谈。患者诉说, 不了解手术过程, 所以担心手术安全性。担心费用过高及手术这么大, 担心术后伤口疼痛。
护理诊疗1:
焦虑、 恐惧: 腹腔镜手术是微创手术项目, 患者顾虑手术安全性、 有效性及费用。
预期目标: 病人能了解焦虑对身心健康可能产生不良影响。减轻患者对疾病及手术焦虑、 恐惧, 增加心理上和生理上舒适感, 建立信心, 主动配合手术和护理。
护理方法:
1、 向其介绍手术室环境、 麻醉方法。
2、 解释腹腔镜阑尾切除术术优越性, 即创伤小、 出血量少、 并发症少、 术后疼痛轻、 恢复快等, 使患者对手术有一个初步认知, 消除顾虑。
3、 对病患自我介绍、 并介绍手术室环境及其她医护人员(麻醉医师、 医生、 洗手及巡回护士), 并通知手术期间会陪同在旁, 讲解此手术可靠性及临床开展情况、 技术和仪器优异性, 帮助她确立战胜疾病信心。
4、 激励病人说出心中感受, 利用同理心给予倾听。
评价: 经过沟通、 解释、 抚慰后, 患者得到了更多手术诊疗及其效果知识, 焦虑、 恐惧程度显著下降, 她说: 想到进手术房时、 身旁有认识人, 我尌比较放心一点了。

护理诊疗2:
知识缺乏:缺乏术后康复锻炼与活动、 进食等方面知识。术前护理
　　2.1.1  心理护理  腹腔镜手术是中国新开展微创手术项目, 患者常顾虑 手术安全性、 有效性及费用, 担心、 焦虑、 恐惧等心理问题尤为突出［3］。护理人员应有针对性地为患者实施心理护理:
　　（1）多数患者不了解手术过程, 所以心存顾虑, 更有患者担心费用过高等问题, 故应做好思想工作使患者情绪稳定。
　　（2）请术后患者现身说法, 增强患者心理承受能力, 认真解答患者问询, 并建立良好护患关系。
心理支持与疏导: 术前患者因担心、 恐惧造成失眠,使机体抵御力下降,另外,因为患者生活拮据,加上对疾病认识不足,可出现心情烦躁、 焦虑,担心疾病预后。故应依据病人具体情况,与患者建立良好护患关系,耐心细致地做好解释工作,关心抚慰病人,帮助病人树立战胜疾病信心,主动配合诊疗。因为患者及家眷对腹腔镜手术不甚了解,心存顾虑。认为腹腔镜手术不如开腹手术直观、 可靠,且腹腔镜只有3～4 个小孔,切下组织不能完整取出,轻易残留病灶。针对患者及家眷此种心理状态,应耐心向其解释腹腔镜是经过改善手术操作方法及手术器械,使手术视野更清楚,手术操作更细致,能够根本切除肿物;并向患者及家眷列举此术式与开腹术式异同点,介绍手术适应证、 手术大致时间、 手术医生技术。对患者及家眷提出多种问题认真解释,取得患者充足信任,消除无须要担心。有研究表明,
预期目标: 梁先生会用语言表示面临情境, 会示范术后锻炼及呼吸控制。提升自我护理意识。
护理方法:
1、 评定患者过去手术史对她产生主动或消极影响。
2、 解释术后早期锻炼与活动关键性。使患者领悟到假如她术后不敢锻炼, 不加强自我护理, 会有机会发生更多并发症。
3、 讲解手术后镇痛效果, 有助她早期下床活动。
4、 指导术后康复锻炼技巧。
－－术后定时深呼吸、 咳嗽、 翻身预防肺部感染,咳嗽时扶持伤口部位以降低伤口张力。
――激励她术后第1天可下床, 促进肠蠕动恢复, 预防肠粘连、 肠梗阻发生; 先慢慢坐起来, 再床边活动及离床活动。
――术后需禁食, 待肠蠕动完全恢复, 肛门排气、 无腹痛、 腹胀可拔除胃管开始进流食, 再逐步由半流食过渡至普食。
评价: 患者了解术后早期锻炼与活动关键性, 并能示范深呼吸、 咳嗽、 翻身技巧。对术后饮食计划表示会配合。

手术中护理
手术日 患者由普外科护士送至手术室, 巡回护士热情接待送入手术间, 在全身麻醉下进行手术。采取平卧位。
护理诊疗3:
潜在误吸风险: 与全身麻醉下气管插管时气道保护性反射消失相关。
预期目标: 确保气管插管时胃内容物、 口咽分泌物及固体不会吸入到气管、 支气管。
护理方法:
1、 插管前评定和确定适宜禁饮食时间, 取出活动假牙、 松牙。
2、 检验吸引器功效及调整在备用状态。
3、 气管插管时帮助按压环状软骨直到确信气管插管在正确位置。预防胃内容物返流吸入到肺部。
评价: 在插管过程中, 梁先生没有发生误吸情况。

护理诊疗4:
潜在体位性损伤风险: 与手术中病人处于被动体位, 由麻醉引发感觉、 感知障碍时体位摆置不妥, 无适宜保护方法相关。预防深静脉栓塞: 术中肢体处于不动状态, 加之麻醉等原因而诱发下肢静脉血栓栓塞,故术后6 h内应常常帮助患者活动双下肢,并注意观察双下肢皮肤颜色和温度。6 h后患者双下肢通常能恢复知觉并自行活动,这时还应指导家眷帮助做好患者双下肢活动。
预期目标: 手术后梁先生皮肤完好, 神经肌肉无损伤, 无深静脉栓塞发生。
护理方法:
1、 依据患者情况, 手术体位限制性。选择适宜手术床和辅助配件, 安排足够人员将患者安置于解剖功效位。
2、 骨突（Bony prominence）部位垫以大小适宜软垫, 注意腘窝垫軟枕免受压, 肩部肩垫固定器妥当固定; (各关节处于自然屈曲状态。由两人同时抬放双腿。在摆放过程中要做到平、 轻、 稳。
评价: 手术后, 梁先生身体受压部位皮肤完整, 四肢活动自如, 没有麻痹等症状。无深层静脉血栓发生。
护理诊疗5:
体温过低: 与全身麻醉、 手术室环境、 手术部位过分曝露、 手术失血量过多相关
预期目标: 1、 术中维持病患体温在 36-37 度 , 没有体温过低之现象 。
2、 病患术后无不适之主诉或发抖之现象。
护理方法:
进入手术间后, 给予足够布单覆盖并准备电温毯、
确定室温在 21-23 度、 湿度50-60% 之间, 以维持个案体温之恒定。
2: 术中予合适覆盖降低无须要暴露, 使用温静脉输注液(输血), 定时监测病患体温之改变及失血量(失血量>500ml 时通知医师, 决定是否输血)。
3: 冲洗腹腔时使用预温冲洗溶液, 连续监测病患体温,
54: 手术结束尽早移除无菌单及湿布单、 衣物, 覆盖温暖洁净温暖被单。

手术后护理
经过3个小时手术, 梁先生成功完成预定手术方案, 麻醉医生立刻唤醒了她。梁先生转至病房, 我监测到她生命体征: T36.2℃, P69次/分, R23次/分, BP170/97mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO2) 86％。
护理诊疗5:
低效性呼吸型态: 与全身麻醉和手术后咳嗽反射受到抑制, 通气不足, 血氧含量低相关。
预期目标: 显示有效咳嗽, 保持有效通气和正常呼吸速率。脉搏血氧饱和度(SpO2)在95％以上。
护理方法:
1、 评定患者呼吸情况, 连续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)。立刻面罩给氧50%, 全麻未完全清醒时, 为预防舌后坠和口腔内分泌物吸入气管引发吸入性肺炎和窒息, 应给予去枕平卧, 头偏向一侧。待完全清醒, 生命征平稳后给予半卧位, 利于呼吸。解释现在处理方法让她放心。
2、 观察她症状和体征, 用吸引器清理呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅。
3、 因为腹腔镜手术是在CO2气腹下完成, 术中可能因大量吸收CO2, 有高碳酸血症可能, 所以术后仍给予患者低流量吸氧2～3L/min; 严密观察患者有没有疲乏、 烦躁、 呼吸浅慢、 胸痛、 肌肉颤动、 双手扑动等症状, 如伴有PaCO2升高, 应立刻通知医生并帮助处理。
评价: 能自行咳出呼吸道分泌物, 呼吸逐步平稳后, 改用鼻导管连续低流量给氧2升/分钟, 血氧含量(SpO2)保持在95％以上, 血压135/85mmHg。无高碳酸血症症状。
护理诊疗6:
疼痛: 与手术创伤相关。
护理方法:
1、 麻醉平稳后, 病人清醒后, 帮助病人取合半卧位 。
2、 指导病人及家眷正确使用镇痛泵
3、 对实施多种处理和操作向病人进行解释, 教导病人自我处理疼痛方法, 如深呼吸。
评价: 病人主诉有轻微疼痛。

护理评价
经过术前与患者交流与沟通, 让她焦虑、 恐惧情度显著下降, 情绪稳定, 主动配合手术诊疗。并表示得到了更多手术诊疗知识, 深入了解了手术程序及诊疗效果, 表示了与医护人员合作战胜疾病信心。整个手术过程顺利, 患者生命体征平稳, 体温保持在正常范围, 无任何与手术体位相关皮肤、 神经损伤等并发症, 全身皮肤完好无损。
术后第二天下午到病房访视病人, 生命体征稳定。伤口敷料干燥。中午肛门已排气, 并进食了流质。病房护士进行术后肺部功效锻炼指导, 帮助拍背咳痰, 下床活动, 促进排痰。无肺部感染等术后并发症发生。患者表示对这次手术非常满意, 对康复充满信心。
结论 任何一个手术, 皆会使人产生不一样程度焦虑与害怕, 在以往, 手术室人员只有在手术时才会见到病患, 无法真正去了解病患心理恐惧与需求, 也甚少去追踪病患术后情况及改变。本篇关键是利用护理程序理论为评定架构, 探讨一位腹腔镜下阑尾切除患者围术期护理经验, 经过对个体情况评定、 提出对应护理诊疗、 制订可行护理计划并实施护理计划、 最终评定预期效果, 藉由连续关心、 倾听、 关心及同理心来激励个案表示心中感受, 在术前访视病患时, 给予手术及麻醉过程之相关信息, 确实可降低患者及家眷之焦虑; 於事前做好保护方法并术中严密监控, 可避免手术过程潜在性伤害与体温过低现象; 促进病人早日康复。
参考文件:
【1】 全志伟、 郑成竹主编, 现代消化道外科机械吻合手术图谱, 上海科技教育出版社, .12
【2】 林岩主编, 实用手术护理学, 中山大学出版社, .12
【3】 薛富善, 袁凤华主编, 围手术期护理学, 科学技术文件出版社, .06
【4】 邹恂主编, 现代护理诊疗手册, 北京大学医学出版社, .07

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