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军队供给商入库申请表
供给商名称（盖章）:
住 所:
法定代表人（签字）:
审核采购机械:
申报日期: 年 月 日
中央军委后勤保障部监制
表1
基础情况记录表
供给商名称
成立日期
年 月 日
住 所
邮政编码
供给商类型
（能够选择
多个类型）
营业执照
登记类型
（国有企业、 集
体企业、 股份合作企业...）
网 址
基础账户
开户银行
银行账号
近三个月完税凭证
（有/无）
近三个月缴纳社会保险金凭证
（有/无）
近三年银行基础账户年末对
账单
（有/无）
近三年内无重大违法统计申明
（有/无）
法定代表人信息
姓 名
（上传“身份证正反面”）
身份证号
固定电话
手 机
联络人信息
姓 名
手 机
固定电话
传真电话
邮 箱
地 址
营业执照
统一社会
信用代码
（上传“营业执照副本”）
登记机关
注册资本
万元
营业期限
经营范围
（以营业执照为准）
生产或经营地址
（填写全部地址）
具体地址
邮 编
……
……
境外分支机构
（是/否）
国家（地域）
机构名称
具体地址
生产经营范围
表2
财务情况记录表
会计事务所名称
事务所联络电话
审计人姓名（2人）
指标
资产总额
万元
万元
万元
负债总额
万元
万元
万元
资资产总额
万元
万元
万元
营业收入
万元
万元
万元
说明: 供给商应该上传最近三年财务审计汇报审计意见、 资产负债表、 利润表、 现金流量表和全部者权益变动表。
表3-1
物资类、 服务类供给商资质证书记录表
序号
资质证书名称
资质
等级
发证机关
使用期（起止时间）
是否
年检
1
2
3
…
表3-2
工程类供给商资质资格信息记录表
资质资格证书信息
序号
资质
资格
类型
证书
编号
资质资格最高等级
技术责任人
单位责任人
发证
机关
发证
日期
证书使用期截止日期
证书
状态
姓名
职务
职称
姓名
职务
职称
1
2
…
资质资格信息
序号
资质资格类型
证书
编号
资质资格序列
专业
类别
资质
资格
等级
是否主项
资质
同意
资质
资格
内容
首次
同意
资质
资格
日期
首次
同意
资质
资格
日期
资质
资格
取得
方法
资质资格
状态
资质资
格状态
变更时间
资质
资格
状态
变更
原因
1
2
…
表4
出资人（股东）信息记录表
序号
出资人名称或姓名
出资人性质
统一社会信用代码或身份证号码
出资金额或股份
（万元/万份）
比 例
1
%
2
%
…
说明: 1、 出资人（股东）多于10人, 列出出资金额前10位信息, 但出资百分比应高于50%;
2、 出资人性质为“法人”或“自然人”。
表5
可提供品目类别记录表
序号
品目类别
大类名称
中类名称
小类名称
品种名称
1
2
3
…
表6-1
物资类、 服务类供给商组织机构和人员记录表
组织机构
人员总数
管理人员
技术人员
工人（职员）
表6-2
工程类供给商组织机构和注册人员记录表
组织机构
技术责任人
中级及以上
职称人员
现场管理人员
技术工人
注册人
员情况
X级XX注册建造师
X级XX注册建造师
X级XX注册建造师
X级XX注册建造师
XX注册造价工程师
XX注册造价工程师
表7
物资类生产型供给商产品研发能力记录表
技术人员百分比
%
高级技术人员百分比
%
研发部门名称
研发部门人数
研发部门责任人
负担国家军队科研项目
取得国家军队科技奖项
表8
物资类生产型供给商生产能力记录表
生 产 线
名称数量
生产设备
名称数量
表9
物资类生产型供给商质量检测能力记录表
质量检测部门
质检部门人数
质检部门责任人
质量检测设备名称
表10
售后服务机构一览表
序号
分支（或服务）机构名称
类别
所在市县
责任人
联络电话
1
2
3
…
表11
参与政府或军队采购经历记录表
表12
供给商介绍
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