电力建设工程监理表格模板.doc

电力建设工程监理基础表式

——建设工程监理规范DL/T5434-（附录A）

电力建设工程监理基础表式
1、 《电力建设工程监理基础表式》涵盖了《建设工程监理规范》（GB 50319-）全部表式, 并依据电力建设工程特点, 增加了部分表式。
2、 《电力建设工程监理基础形式》适适用于全部电力建设工程。
3、 《电力建设工程监理基础表式》共分四大类: A表类（承包单位用表）23个表式、 B表（监理单位用表）5个表式、 C表类（设计单位用表）3个表式、 D表类（各方通用表）2个表式。
4、 说明。
4.1、 盖章: 除按填写要求盖企业章外, 其她盖章处, 一律盖项目部/项目监理机构章。
4.2、 监理基础表式填写方法: 通常采取打印, 建设单位、 项目监理机构审查意见采取手写方法。
4.3、 姓名及其日期签署: 采取手写方法。

电力建设工程监理基础表式目录
A类表（承包单位用表）
表A.1 工程开工报审表
表A.2 工程复工申请表
表A.3 施工组织设计报审表（项目管理实施计划）
表A.4 方案报审表
表A.5 分包单位资格报审表
表A.6 单位资质报审表（试验检测单位/关键材料、 构配件及设备供货商）
表A.7人员资质报审表（关键管理人员/特殊工作/特种作业人员）
表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
表A.9 关键施工机械/工器具/安全用具报审表
表A.10 关键测量计算器具/试验设备检验报审表
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
表A.13 关键设备开箱申请表
表A.14 验收申请表
表A.15 中间交付验收交接表
表A.16 计划/调整计划报审表
表A.17 费用索赔申请表
表A.18 监理工程师通知回复单
表A.19 工程款支付申请表
表A.20 工期变更报审表
表A.21 设备/材料/构配件缺点通知表
表A.22 设备/材料缺点处理报验表
表A.23 工程完工报验单
表A.24管理体系报审表
附件: 大致积混凝土施工通知单（参考）
B类表（监理单位用表）
表B.1 监理工作联络单
表B.2 监理工程师通知单
表B.3 工程暂停令
表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单
表B.5 旁站监理统计表
表B.6工程进度一级网络计划报审表
表B.7监理文件报审表
表B.8 工程质量中间验收申请表
表B.9工程完工预验收申请表
表B.10工程监理费付款报审表
附件:
会议纪要
监理月报
项目监理大事记
发出文件统计表
接收文件统计表
工程平行检验统计
C类表（设计单位用表）
表C.1 图纸交付计划报审表
表C.2 设计文件报验表
表C.3 设计变更通知单报验表
D类表（通用表）
表D.1 工程联络单
表D.2 工程变更申请单

表A.1 工程开工报审表
工程名称: 编号:
致: （建设单位）
（项目监理机构）
我方负担 工程, 已完成了开工前各项准备工作, 特申请于 年 月 日开工, 请审查。
□ 施工组织设计（项目管理实施计划）已审批;
□ 各项施工管理制度和对应施工方案已制订并审查合格;
□ 施工图已会检;
□ 技术交底已进行;
□ 质量验收及评定项目划分表已报审;
□ 工程控制网测量/线路复测资料已审核;
□ 质量管理体系、 安全环境管理体系满足要求;
□ 特殊工种/特种作业人员满足工程需要;
□ 本工程施工人力和机械已进场;
□ 物资、 材料准备能满足连续施工需要;
□ 计量器具、 仪表经法定单位检验合格;
□ 分包单位资格审查文件已报审;
□ 试验（检测）单位资质审查文件已报审;
□ 上道工序已完工并验收合格。
承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
1.本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构各一份, 承包单位 份。
2.报审中“□”作为附件附在报审表后, 项目监理机构审查确定后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查关键点: 工程各项开工准备是否充足; 相关报审是否已全部完成; 是否含有开工条件。
表A.2 工程复工申请表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
第 号工程暂停令指出 工程停工原因现在已全部消除, 含有复工条件。特报请审查, 请予同意复工。
附件: 整改自查汇报。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.3 安全施工方案报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
我方已依据承包协议相关要求完成了 安全施工方案编制, 并经我单位技术责任人审查同意, 请给予审查。
附件: 安全施工方案

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
专业监理工程师审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

专业监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
总监理工程师审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见（仅对超出一定规模危险性较大分部分项工程专题方案）:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式三份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。

表A.4 方案报审表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案, 请审查。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
专业监理工程师审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

专业监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师同意, 并附验算结果。
表A.5 分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
经考察, 我方认为拟选择 （分包单位）含有负担下列工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按承包协议要求进行施工。分包后, 我方仍负担总承包单位全部责任, 请给予审批。
附件: 1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工程量
拟分包工程
协议额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
专业监理工程师:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
1.本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
2.如无分包工程, 则也需承包单位确定。
表A.6 单位资质报审表
（试验检验单位/关键材料、 构配件及设备供货商）
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
经我方审查, 单位可提供工程需要 , 请给予审批。
附件:
□本工程试验项目及其要求。
□试验室资质证实文件。
（资质等级、 试验范围、 法定计量部门对试验设备出具计量检定证实）
□供货商资质证实文件。
（营业执照、 生产许可证、 质量管理体系认证书、 产品检验汇报等）

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
专业监理工程师:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.7 人员资质报审表
（关键管理人员/特殊工种/特殊作业人员）
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
现报上本项目部关键管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件, 请查验。工程进行中如有调整, 将重新统计并上报。
附件: 相关资格证件。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
姓 名
岗位/工种
证件名称
证件编号
发证单位
使用期

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
现报上 工程控制网测量统计/线路复测统计, 请查验。
附件: 工程控制网测量统计/线路复测统计。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
专业监理工程师审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

专业监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.9 关键施工机械/工器具/安全用具报审表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
现报上拟用于本工程关键施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料, 请审查。工程进行中如有调整, 将重新统计并上报。
器具名称
编 号
检验证编号
检验单位
检定日期/使用期

附件: 相关检验证实文件。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.10 关键测量计量器具/试验设备检验报审表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
现报上拟用于本工程关键施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料, 请审查。工程进行中如有调整, 将重新统计并上报。
附件: 测量、 计量器具检验证实材料。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
器具名称
编 号
检验证编号
检验单位
检定日期/使用期

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表
工程名称: 扬州恒润海洋重工有限企业煤气发电安装工程 编号: HBGJ-YZDC-YP-005
致: 马鞍山迈世纪工程咨询有限企业项目监理机构
现报上 扬州恒润海洋重工有限企业1×65WM高温超高压中间再热煤气发电工程（管道） 工程质量验收及评定项目划分表, 请审查。
附件: 管道安装 工程质量验收及评定项目划分表。

施工单位（章）: 承包单位（章）:
项目经理: 项目经理:
日 期: 日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
专业监理工程师:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
我方于 年 月 日进场工程材料/构配件/设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

请审核。
附件: 1.数量清单。
2.质量证实文件。
3.自检结果。
4.复试汇报。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:
经检验, 上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文件和规范要求, 准许/不准许进场, 同意/不一样意使用于确定部位。

项目监理机构（章）:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.13 关键设备开箱申请表
工程名称: 编号:
工程名称

协议编号

致: 项目监理机构
现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检验验收, 请给予安排。
附件: 拟开箱设备清单。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.14 验收申请表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
我方已完成 工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）, 经三级自检合格, 含有 验收条件, 现报上该工程验收申请表, 请给予审查验收。
附件: 自检汇报。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.15 中间交付验收交接表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
我方负责施工 工程现已含有交付 条件, 请组织查验。

移交承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
移交接收单位意见:

移交接收单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.16 计划/调整计划报审表
工程名称: 扬州恒润海洋重工有限企业煤气发电安装工程 编号: HBGJ-YZDC-JH-001
致: 马鞍山迈世纪工程咨询有限企业项目监理机构
现报上扬州恒润海洋重工有限企业1×65WM高温超高压中间再热煤气发电 工程 周进度 计划/调整计划, 请审查。
附件: 周进度计划

施工单位（章）: 承包单位（章）:
项目经理: 项目经理:
日 期: 日 期:
专业监理工程师审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

专业监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
总监理工程师审核意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
1.本表适适用于施工进度计划、 设备采购计划、 设备制造计划、 施工图交付计划、 设备材料供给计划、 施工进度计划和调试进度计划及对应调整计划。
2.本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.17 费用索赔申请表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
依据承包协议条款 条要求, 因为 原因, 我方要求索赔金额（大写） , 请审批。
附件: 1.索赔具体理由及经过说明。
2.索赔金额计算书。
3.证实材料。
承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
专业监理工程师审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

专业监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
总监理工程师审核意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.18 监理工程师通知回复单
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
我方接到编号为 监理工程师通知单后, 已按要求完成了 工作, 现报上, 请给予复查。
具体内容:

附件: 回复材料。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构复查意见:

项目监理机构（章）:
专业监理工程师:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.19 工程款支付申请表
工程名称: 扬州恒润海洋重工煤气发电安装工程 编号: HBGJ-YZDC-GCZF-001
致: 马鞍山迈世纪工程咨询有限企业 项目监理机构
我方于 年 月 日~ 年 月 日共完成协议价款 元, 按协议要求扣除 %预付款和 %质量确保金, 特申请支付进度款 元, 请审核。
附件: 工程量清单及计算。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
专业监理工程师审查意见:
□同意 □不一样意 □按以下关键内容修改补充

专业监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.20 工期变更报审表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
我方负担 工程施工任务, 依据协议要求应于 年 月 日完工, 因为 原因, 现申请工期变更至 年 月 日完工, 请审批。
附件: 说明材料。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、 执业印章）:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.21 设备/材料/构配件缺点通知单
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
在 过程中, 发觉 设备/材料/构配件存在质量缺点, 请协调处理。
附件: 设备/材料/构配件缺点证实材料。

承包单位（章）:
项目经理（签字、 执业印章）:
日 期:
项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）:
专业监理工程师:
日 期:
设备/材料/构配件供货单位处理意见:

设备/材料/构配件供货单位处理意见（章）:
代 表:
日 期:
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
建设单位代表（签字）:
日 期:
填报说明:
本表一式 份, 由承包单位填报, 建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.22 设备/材料缺点处理报验表
工程名称: 编号:
致: 项目监理机构
现报上第 号设备