贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表模板.doc

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贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称: （盖章）企业法定代表人: （署名）地址: 填报日期: 贵州省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证, 申请单位必需按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全, 省建设厅不予办理。二、企业填写本表时（署名盖章除外）必需用计算机打印。三、 “企业名称”填写申请单位全称, 该名称须与工商注册和企业资质证书上企业名称一致, 并加盖公章。四、 “主管部门”系指所申请单位上级行政主管部门, 按隶属关系填写。五、 “填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。六、表上全部单位名称必需填写全称。七、申请表中栏数（页数）不够可增加, 但格式必需一致。八、所附资料必需装订成册, 并列出具体目录及页码范围, 所用纸张, 应与申请表（A4纸）大小一致, 不一致复印件应折叠与申请表大小一致, 申请表应与所附材料分开。九、企业申请时, 需交验证件、凭证原件（包含企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、职称、上岗证、操作证）, 并提供复印件1份以及申请表电子版WORD文档1份。十、本表可在贵州建设信息网())下载后用A4纸打印。企业法定代表人申明本人（法定代表人姓名）（身份证号码）郑重申明: 本企业此次填写《贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及所附材料全部数据、内容是真实有效, 无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工企业安全生产许可申请中, 如有隐瞒、欺骗行为或者其她违法行为, 本企业和本人愿意接收建设行政主管部门或其她相关部门依法给予处罚。企业法定代表人: （署名）企业: （盖章）年月日附《行政许可法》第七十八条: 行政许可申请人隐瞒相关情况或者提供虚假材料申请行政许可, 行政机关不予受理或者不予行政许可, 并给予警告; 行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项, 申请人在一年内不得再次申请该行政许可。《行政许可法》第七十九条: 被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可, 行政机关应该依法给予行政处罚; 取得行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项, 申请人在三年内不得再次申请行政许可; 组成犯罪, 依法追究刑事责任。企业基础情况表一企业名称经济性质主管部门成立时间资质等级同意部门联络电话联络人邮政编码资质等级及范围主项资质等级及范围增项资质等级及范围法定代表人情况姓名年纪文化程度职称性别联络电话安全生产考评合格证书发证单位和证书编号分管安全责任人情况姓名年纪文化程度职称性别联络电话安全生产考评合格证书发证单位和证书编号企业近三年安全奖惩情况 —1— 企业安全生产管理机构情况表二安全生产管理机构名称安全生产管理机构责任人情况姓名现任职务年龄联络电话职称文化程度安全生产考评合格证书发证单位和证书编号安全生产管理机构工作人员情况姓名性别出生年月最高学历专业职务技术职称本岗位工作年限安全生产考评合格证书编号 —2— 建造师及专职安全员情况表三项目经理情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称项目经理证书编号安全生产考评合格证书编号专职安全员情况姓名性别出生年月最高学历专业技术职称所在项目名称安全生产考评合格证书编号 —3— 职员安全培训教育情况表四人员总数受培训人员培训时间培训人数培训部门关键培训内容 1人法定代表人 1人分管安全责任人 1人安全机构责任人项目经理专职安全员其她管理人员特种作业人员职员新进场工人特种作业人员持证情况工种从业人数持证人数发证部门发证率 —4— 企业安全生产评价情况表五安全生产条件单项评价安全生产业绩单项评价序号评分分项实得分（满分100分）单项评价实得分（满分100分） ① 安全生产管理制度 ② 资质、机构与人员管理 ③ 安全技术管理 ④ 设备与设施管理单项评分实得分 ①x0.3+②x0.2+③x0.3+④x0.2 分项评分表中实得分为零评分项目数(个) 分项评分表中实得分为零评分项目数(个) 单项评价等级单项评价等级安全生产综合能力评价等级评价意见: 评价责任人(署名) 评价人员(署名) 企业责任人(署名) 企业盖章 —5— 年月日安全生产许可证审批情况表六市、州、地建设局或有关部门意见（公章）年月日省建设厅审批意见（公章）年月日

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