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1、 贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表 企 业 名 称: （盖章） 企业法定代表人: （署名） 地 址: 填 报 日 期: 贵州省建设厅制 填表说明 一、 本表用于建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证, 申请单位必需按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、 字迹潦草、 印章不全, 省建设厅不予办理。 二、 企业
2、填写本表时（署名盖章除外）必需用计算机打印。 三、 “企业名称”填写申请单位全称, 该名称须与工商注册和企业资质证书上企业名称一致, 并加盖公章。 四、 “主管部门”系指所申请单位上级行政主管部门, 按隶属关系填写。 五、 “填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。 六、 表上全部单位名称必需填写全称。 七、 申请表中栏数（页数）不够可增加, 但格式必需一致。 八、 所附资料必需装订成册, 并列出具体目录及页码范围, 所用纸张, 应与申请表（A4纸）大小一致, 不一致复印件应折叠与申请表大小一致, 申请表应与所附材料分开。 九、 企业申请时, 需交验证件、 凭证原件（包含企业法人
3、营业执照、 建筑业企业资质等级证书以及个人资格、 职称、 上岗证、 操作证）, 并提供复印件1份以及申请表电子版WORD文档1份。 十、 本表可在贵州建设信息网())下载后用A4纸打印。 企业法定代表人申明 本人 （法定代表人姓名） （身份证号码）郑重申明: 本企业此次填写《贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及所附材料全部数据、 内容是真实有效, 无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工企业安全生产许可申请中, 如有隐瞒、 欺骗行为或者其她违法行为, 本企业和本人愿意接收建设行政主管部门或其她相关部
4、门依法给予处罚。 企业法定代表人: （署名） 企 业: （盖章） 年 月 日 附《行政许可法》第七十八条: 行政许可申请人隐瞒相关情况或者提供虚假材料申请行政许可, 行政机关不予受理或者不予行政许可, 并给予警告; 行政许可申请属于直接关系公共安全、 人身健康、 生命财产安全事项, 申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 《行政许可法》第七十九条: 被许可人以欺骗、
5、贿赂等不正当手段取得行政许可, 行政机关应该依法给予行政处罚; 取得行政许可属于直接关系公共安全、 人身健康、 生命财产安全事项, 申请人在三年内不得再次申请行政许可; 组成犯罪, 依法追究刑事责任。 企业基础情况 表一 企业名称 经济性质 主管部门 成立时间 资质等级 同意部门 联络电话 联络人 邮政编码 资质等级及范围 主项资质 等级及范围 增项资质 等级及范围 法定代表人情况 姓名 年纪 文化程度 职称 性
6、别 联络电话 安全生产考评合格证书发证单位和证书编号 分管安全责任人情况 姓名 年纪 文化程度 职称 性别 联络电话 安全生产考评合格证书发证单位和证书编号 企业近三年安全奖惩 情况 —1— 企业安全生产管理机构情况 表二 安全生产管理机构名称 安全生产管理机构责任人情况 姓 名 现任职务 年 龄 联络电话 职 称 文化程度 安全生产考评合格证书发证单位和证书编号 安 全 生 产 管 理 机 构 工 作 人 员
7、情 况 姓 名 性别 出生年月 最高学历 专业 职务 技术职称 本岗位 工作年限 安全生产考评合格证书编号 —2— 建造师及专职安全员情
8、况 表三 项 目 经 理 情 况 姓名 性别 出生 年月 最高 学历 专业 技术 职称 项目经理 证书编号 安全生产考评合格证书编号 专 职 安 全 员 情 况 姓名 性别 出生 年月 最高 学历 专业 技术 职称 所在项 目名称 安全生产考评合格证书编号
9、 —3— 职员安全培训教育情况 表四 人员 总数 受培训人员 培训时间 培训人数 培训 部门 关键培训内容 1人 法定代表人 1人 分管安全责任人 1人 安全机构 责任人 项目经理 专职安全员 其她管理人员
10、 特种作业人员 职员 新进场工人 特 种 作 业 人 员 持 证 情 况 工种 从业 人数 持证人数 发证部门 发证率 —4— 企业安全生产评价情况 表五 安全生产条件单项评价 安全生产业绩单项评价 序号 评分分项 实得分 （满分100分） 单项评价实得分 （满分100分） ①
11、 安全生产管理制度 ② 资质、 机构与人员管理 ③ 安全技术管理 ④ 设备与设施管理 单项评分实得分 ①x0.3+②x0.2+③x0.3+④x0.2 分项评分表中实得分为零 评分项目数(个) 分项评分表中实得分为零评分 项目数(个) 单项评价等级 单项评价等级 安全生产综合能力评价等级 评价意见: 评价责任人(署名) 评价人员(署名) 企业责任人(署名) 企业盖章 —5— 年 月 日 安全生产许可证审批情况 表六 市、 州、 地 建 设 局 或 有 关 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 省 建 设 厅 审 批 意 见 （公章） 年 月 日
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